关于犬猫乳糜胸的发病机理、症状与治疗 胸腔积液的一般检查

　　关于犬猫乳糜胸的发病机理、症状与治疗

　　【病因】

　　外伤、纵隔肿瘤等阻塞胸导管，是本病最常见的原因。纵隔部、横隔膜及心脏等外科手术后或胸导管及其分枝的管壁受肿瘤、炎症、真菌性肉芽肿等的压迫、浸润、康烂及坏死。右侧横脯膜泊、咳嗽、呕吐使胸腔内压变化，脆弱的淋巴管及扩张的淋巴管分校破裂等均可诱发本病。胸导管和前腔静脉联系不佳、胸导管静脉开口部形成血栓、纵隔部胸导管形成囊泡等，也可发生本病。

　　乳糜胸产生是含有高浓度的乳糜微粒和淋巴的乳糜液经胸导管—乳糜池流入胸膜腔。乳糜胸在犬猫临床上少见，往往继发于其它病症和疾病，而且很难治疗。典型的乳糜渗出液呈乳白色，并且在离心、过滤之后也很难变澄清。假性乳糜积液也是乳白色的，与乳糜渗出液大体相似，并且与慢性炎症性胸腔疾病有关。但假性乳糜积液不含有乳糜微粒，在离心过滤之后变澄清，且含有胆固醇和蛋白卵磷脂复合物，导致这种液体中胆固醇含量的远比血清中高。病理生理学食物中的类脂，经过了同化（消化）作用的四个主要步骤后形成以下三种物质：甘油三酯、胆固醇和磷脂，。

　　第一阶段：乳化作用，即把油脂大分子分解为小脂滴。乳化作用从胃开始，并且一直持续到小肠。胃的运动可以把脂球分割为小脂滴，从而更容易进入十二指肠。油脂一旦进入小肠，胆汁酸便可包在其表面，降低小脂滴的表面张力，这可使乳化了的小脂滴的变得更小。

　　第二阶段：水解，发生在空肠。一些胰酶，比如脂肪酶、复合脂肪酶、胆固醇酯酶以及磷脂酶，把处于乳化状态的小脂滴，降解成非酯化的脂肪酸、甘油一酸酯，胆固醇和可溶性磷脂。

　　第三阶段中，微团形成物是水解产物与胆汁酸和磷脂结合成的，并且是水溶性的。

　　第四阶段：吸收过程中，微团形成物扩散过空肠细胞表面膜。胆汁酸不在此吸收，而是在回肠重吸收。一旦进入到了肠细胞，油脂被再次酯化为甘油三酸酯和磷脂。酯化了的油脂又结合胆固醇及其他脂类以及蛋白质来形成乳糜微粒。乳糜微粒很小、具水溶性结构，由一个疏水核、非极性的脂质和一个有极性外套的脂质构成。乳糜微粒被吸收入小肠淋巴管，继而进入了乳糜池。胸导管载着乳糜微粒从乳糜池进入到静脉循环，进而分配到各个组织。

　　乳糜渗出液可能来自于完好的淋巴管，或是从胸导管的穿孔中漏出的乳糜。淋巴流动受阻通常会导致淋巴管内高压，淋巴管扩张以及继发的淋巴液外渗。在猫和狗，乳糜胸可以是原发的，但有一些因素也可导致本病，包括心肌病、胸腔纵隔肿瘤、纵隔真菌性肉芽肿、心丝虫、先天性淋巴管缺陷、外伤、慢性呕吐或咳嗽、淋巴管扩张或淋巴管的破裂、膈疝、肺叶扭转和静脉血栓。胸导管的破裂可继发于外伤，以前被认为是导致乳糜胸的唯一原因，但在大多数的病例当中，胸导管仍是完整的。

　　【临床症状和诊断】

　　在犬猫之中，发生乳糜渗出没有明显的性别趋向。年龄似乎是一个因素，因为与外伤有关的，特发性的以及先天遗传原因引起的乳糜胸常发生在较年轻的狗。由肿瘤和心脏病导致的乳糜胸常发生在较年老的狗。并且在犬猫之中，存在着种的易患性，纯种猫、阿富汗猎犬、马士提夫犬等乳糜胸的患病率很高。

　　诊断建立在体检、临床症状、胸部X线片和胸腔液的分析。在犬猫中的最常见的症状为呼吸困难和咳嗽，其他症状以及以前的记载还包括体重减轻、食欲减退、呕吐、嗜睡、反胃，运动不耐性和流涎症。非正常的身体表现主要包括呼吸困难，心音减弱，支气管音增强，心动过速。应视动物的身体状况来决定是否拍胸片，但胸腔穿刺术则是非常必要，这样可以使动物稳定下来。根据呼吸困难程度来决定是否需要给氧和拍摄背腹位的X线片。X线片可以非常好的显示出乳糜渗出是一侧性的还是双侧性的。超声波和心电图的应用，对鉴别诊断潜在性的乳糜渗出很有用，比如：心肌病或胸腔纵隔瘤。

　　通过血常规检查，可以知道由于炎症，成熟嗜中性白细胞增多；由于胸腺依赖性细胞落入胸腔液，导致血液中的淋巴细胞相对减少。通过对血清生化分析，乳糜胸可以表现出血白蛋白减少，低血钠或是高血钾。血白蛋白减少是由于蛋白质不足和频繁的抽出渗出液引起的。低血钠也是因为不断除去含电解质的积液引起。高血钾可能是由于低血容量和/或肾脏泌钾的不足。

　　对于乳糜胸的诊断，胸腔液体的分析是必不可少的。大体上说，乳糜渗出液是乳白色或淡粉色，这取决于渗出液是否伴有出血，以及出血的程度。乳糜渗出液中没有凝块，没有异味，微粒物质间相互游离。取一些液体样品，放入含有EDTA的试管中，进行细胞计数。尽管认为乳糜液具抑菌作用，但还是应该对乳糜做细菌培养和药敏实验。最初在一个对32只猫进行的研究和另一个对23条狗的研究，细菌培养都是是阴性的；但有报道5只猫和6条狗在经过反复的胸腔穿刺术和外科手术后继发感染。乳糜微粒会在试管的内壁上形成一层膏状的膜，这是因为乳糜微粒的密度较小，浮到液面上。

　　如果乳糜液中含红细胞，经过离心后液体颜色应变为乳白色（但如果红细胞发生了溶血，那么离心后颜色仍然是红色或粉红），仍然不透明。

　　细胞化学性质对液体的实验室分析包括比重的测定、总蛋白浓度、细胞总数和细胞分类计数、胆固醇和甘油三酸酯的浓度，和胆固醇与甘油三酸酯的比例。在两个对猫乳糜胸进行研究的试验中，渗出液的平均比重为1.030和1.032。平均总蛋白浓度为5.0和5.32g。

　　在对一只猫的检测中，平均白细胞数为11,919cells/ul，而一条狗的是6,167cells/ul。在典型的乳糜渗出液中，小淋巴细胞的数量是占有优势的；然而在一些长期的慢性过程中，嗜中性白细胞和巨嗜细胞的数量会增加。嗜中性白细胞的增多，可能是由于渗出液对胸膜内层刺激的结果，或者是继发于反复地对胸腔进行穿刺引流而造成的外周淋巴细胞减少。在一个对19个犬的乳糜胸病例的研究中，多数嗜中性白细胞是占优势的；巨嗜细胞占优势的是4只狗，而淋巴细胞占优势的仅见于两只狗。通过对猫乳糜胸渗出液进行有核细胞的分类计数，可以看出，26个猫中的19个淋巴细胞是占优势的，剩余的7个中性分叶核白细胞占优势。

　　把血清和胸腔内液中的胆固醇和甘油三酸酯浓度、胆固醇和甘油三酸酯的比例进行比较，有助于乳糜渗出液和假性乳糜渗出液的鉴别诊断。相对于血清，乳糜渗出液最典型的就是胆固醇的浓度降低或在参考值以内，甘油三酸酯浓度比血清中高。相反，假性乳糜渗出液中的胆固醇浓度往往是升高的，甘油三酸酯的浓度与其在血清中浓度比较，相等或偏低。乳糜渗出液中胆固醇与甘油三酸酯之比小于1。乳糜渗出液和血清中甘油三酸酯的比例大于2—3：1，这对诊断为乳糜渗出很有意义；临床上通常可以遇到10—20：1。

　　通过乙醚清除试验，可以很快确定该液体是否是乳糜。进行试验需如下步骤：首先取两等份抽出液分装入两个试管中，并在每个试管中加入两滴10%的氢氧化钾。第一个试管中加入等量水稀释，另一个试管加入等量乙醚。摇晃试管，使乳糜微粒溶于乙醚。第一个试管中颜色变淡，而加乙醚的试管液体变澄清。这个试验并非例行要做。

　　注意：乙醚有毒性，应适当地进行保存和操作，防止损伤健康和爆炸。

　　【治疗和预防】

　　根据病因不同确定治疗方案。内科和外科治疗均有应用。可能的话，应首先鉴别和纠正致病根本原因及原发病。内科治疗包括胸腔穿刺、食疗和药物治疗。通过胸腔穿刺引流，可以缓解呼吸困难。最初胸腔穿刺可用针头，但若需每天引流就需要设置一个引流管。传统认为，给动物设定一个低脂肪的饮食，可减少通过肠淋巴管吸收的类脂。但事实上，脂溶性维生素、脂质、富含蛋白质的淋巴液的数量的减少，会导致动物的营养不良。最新研究表明，低脂肪的饮食并不会减少渗出量。曾经有人认为补充一定的中链甘油三酸酯，可以提供额外的脂质，并可以对胸导管进行分流，因为它们可以直接通过门脉循环来吸收。但最新数据表明，中链甘油三酸酯不能为胸导管分流。在一些营养不良的病例中，肠外营养可以不通过胃肠系统和降低淋巴管流量。

　　对于通过内科手段不能解决的病例，可以应用外科手术的方法。可以应用的方法有胸导管结扎、胸膜腹膜分流术以及大网膜胸腔内生物引流术。进行胸导管结扎，对猫狗原发性乳糜胸的疗效可达20%到60%。在施行结扎之前，进行肠系膜淋巴管造影，对于确定淋巴管的解剖位置是很有益处的。不管是乳糜渗出液还是非乳糜渗出液，在胸导管结扎之后，可能还会积聚。也曾经有报道说，一只狗在进行胸导管结扎后，皮下出现乳糜的积聚。胸膜粘连是胸膜脏层和壁层粘连。一些物质比如四环素、滑石粉，注入身体后，也会引起粘连。但兽医药物研究表明，这些功效是可疑的。胸膜腹膜分流术也是有效的，但往往会出现感染、粘连以及植入物的阻塞等复杂情况。

　　大网膜生物引流术，笔者在临床做过多例，并取得非常好的效果。其主要机理是通过大网膜将胸腔内积液吸收，从而减少胸腔内积液，达到一个动态平衡。但是做此类手术，在选择病例方面需要小心谨慎，因为这毕竟是开胸术，术后能扛过3天危险期，手术方能成功。有些体质虚弱的动物，往往在术后发生死亡，特别是心肺功能不良的动物以及在抽完胸水后，食欲不振，精神不佳者。

　　忽略病因不提，狗和猫乳糜胸的保守治疗的治愈率是很低的。常见的一个后遗症就是局部性的胸膜炎，导致肺的张开不全。由于胸膜长期暴露于乳糜之下，乳糜刺激胸膜的表面，会造成纤维素沉积，并且与周围胸膜联结而造成局部胸膜炎，保守治疗和反复穿刺的存活时间一般在2-3个月的生命。虽然在临床上乳糜胸很少见，但对于狗猫来说，不恰当的治疗方法可致命。依照笔者经验，在发现乳糜胸后应立即查明原因，如果可能的话，应该立即施行手术，此为上策。

　　胸腔积液的一般检查

　　由于积液病因不同，可分为漏出液与渗出液两种，其各种成分和性质明显不同，检查各种积液的量、外观、酸碱度、相对密度、蛋白、葡萄糖及显微镜检查等，意义在于区别积液的性质，判明是漏出液，还是渗出液，然后找出病因，进行诊疗。

　　一般性状

　　1、一般漏出液和多数渗出液呈清澈或草绿色、流动、无臭。漏出液比重大多小于1.015，大于1.018则为渗出液。

　　2、混浊、粘稠、有色脓性液为化脓性胸腔液。

　　3、臭味常由于大肠杆菌或厌氧菌感染所致。

　　4、黄色且透明胸腔积液常见于结核、风湿性或结缔组织疾病等。

　　5、血性液体常见于穿刺损伤，均匀不凝的血性胸液常见于恶性肿瘤、结核病急性期和外伤。

　　6、乳糜胸液体呈白色乳状，且离心不能使之沉淀，此可以与化脓性胸液离心沉淀后出现上清液相区别。

　　7、无色透明一般为漏出液，常见于充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。

　　胸腔积液检查正常值

　　正常人胸膜腔内有极少量液体，约1～20ml，起润滑作用。

　　胸腔积液检查临床意义

　　细胞计数和分类

　　1、细胞计数：漏出液中有核细胞数量常低于100×106/L;渗出液呈浆液时，有核细胞数在(200～500)×106/L，浆液脓性或脓性时可高达数千万至数万×106/L。

　　2、细胞分类：漏出液中细胞较少，主要为来自浆膜的间皮细胞、淋巴细胞。渗出液中细胞较多：

　　①红细胞：红细胞数在0.005×1012/L(0.5万/mm3)以下时，无临床意义，0.01×1012/L(1万/mm3)以上有意义。肉眼血性胸腔积液则示恶性肿瘤、外伤性血气胸、肺梗塞、胸膜结核等。血性胸腔积液中的红细胞比积(Ht)为末梢血的50%以上。

　　②白细胞：中性粒细胞增加，则表示从肺实质到胸腔的急性炎症，多见于化脓性细菌感染、早期急性结核菌感染或混合感染。淋巴细胞为主见于慢性疾病，如恶性肿瘤、结核、结缔组织病等。嗜酸性粒细胞增多超过5%常见于变态反应性或寄生虫性疾病，也可见于感染、真菌性胸膜炎、肿瘤，或血气胸的后遗症等。

　　③间皮细胞：间皮细胞通常占胸腔积液中的细胞数5%以上，但结核性胸膜炎常在1%以下。

　　胸腔积液的细菌学检查

　　近年，脓胸的病因菌厌氧性菌增加，革兰阳性球菌为金黄色葡萄球菌、链球菌。革兰阴性杆菌为绿脓杆菌、大肠杆菌。结核性胸膜炎时结核杆菌培养阳性约为25%。

　　胸腔积液的生化学检查

　　比重：比重1.018、蛋白为30g/L(3.0g/dl)有助于漏出液与渗出液的鉴别。

　　蛋白：是漏出液与渗出液鉴别的必要检查，但是蛋白与疾病无相关性。胸腔积液的蛋白分型与血清相同，分子量小的白蛋白相对增加，胸腔积液的免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)，比血清值低无诊断意义，肺并殖吸虫病(肺吸虫病)的胸腔积液IgE值比血清高其诊断价值大。

　　葡萄糖：胸腔积液中的葡萄糖浓度，与血清的葡萄糖浓度平行变动，胸水中的葡萄糖浓度低于3.33mmol/L(60mg/dl)，见于结核、癌性胸膜炎、风湿性关节炎、肺炎并发胸膜炎等。系统性红斑狼疮(SLE)胸腔积液中的葡萄糖浓度在正常范围，对鉴别风湿性关节炎有意义。

　　乳酸脱氢酶(LDH)：是漏出液与渗出液鉴别的必要检查，一般胸膜的炎症程度与胸腔积液的LDH值平行。渗出性胸腔积液的疾病的LDH同工酶，通常4型和5型值高，癌性胸膜炎约1/3为2型值高。

　　淀粉酶：胸腔积液中淀粉酶浓度在超出血清值的正常极限时多见于胰腺炎、癌性胸膜炎、食道破裂3种疾病。

　　pH值：胸腔积液的pH<7.20时多见于肺炎并发胸膜炎、食道破裂、风湿性关节炎、结核性胸膜炎、癌性胸膜炎、血胸、系统性红斑狼疮等。

　　腺苷脱氢酶(ADA)：结核性胸膜炎的辅助诊断检查，ADA>50U/L则多为结核，溶血的癌性胸腔积液中也出现高值，必须鉴别。

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