儿童暴发性心肌炎的早期诊断和治疗 致命的暴发性心肌炎

　　儿童暴发性心肌炎的早期诊断和治疗

　　早期临床症状不典型，常以心外表现为首发症状，缺乏特异性，极易误诊和漏诊。若不及时救治，患者可在数小时至数天内出现左心室功能障碍，引起急性充血性左心衰竭、心源性休克，伴有致死性心律失常，并发生心源性猝死。

　　一、发病机制

　　儿童暴发性心肌炎是由不同原因和不同发病机制，如病毒、细菌、毒素和自身免疫反应等，引起的具有共同临床表现的一组疾病。通常由病毒感染引起，包括肠病毒、腺病毒、HIV-1、流感病毒、细小病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、肝炎病毒等。常见有柯萨奇病毒和腺病毒，也有微小病毒B19和甲型HINl流感病毒导致FM的报道。

　　二、临床表现

　　心肌炎的症状通常是非特异性的，全身症状包括发热、精神不振、乏力、头晕、面色苍白、大汗等；呼吸道表现包括咳嗽、呼吸急促、发绀等；消化道症状常见有恶心、呕吐、腹痛等；较大儿童可自诉心血管症状如心悸、胸痛、胸闷；神经系统症状如烦躁不安、抽搐等。体征常见有精神反应差或淡漠，四肢末梢凉，口唇面色苍白、发绀，心率增快或明显减慢，或心律不齐、低血压、奔马律、第一心音低钝、肝脏增大等心源性休克表现。

　　FM最严重的情况是心源性休克、阿斯综合征和严重心律失常。通常可分为以下类型：

　　①泵衰竭型：突然发生心力衰竭和(或)心源性休克。可继发肝脏、胰腺、肾脏、胃肠等多器官功能障碍或衰竭。

　　②脑缺血缺氧发作型：也称阿-斯综合征发作型，突然起病，迅速出现晕厥。部分患儿意识完全丧失，面色苍白，伴抽搐及大小便失禁，类似于癫痫发作。听诊可发现心动过缓或过速，心电图通常发现完全房室传导阻滞或室性心动过速。

　　③心动过速型：表现室上性心动过速及室性心动过速。亦可发生心房扑动、心房颤动等。

　　由于儿童患者多数不能精确表述其症状，且不少FM患儿以心外症状为首发表现，临床上极易误诊。国外报道医生经常在疾病初期误诊为哮喘或肺炎，国内报道暴发性心肌炎首发症状均为腹痛、腹胀、呕吐等。因此，当我们遇到不明原因的腹痛、恶心、呕吐、乏力、精神萎靡或烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、惊厥等患儿，尤其是腹痛呕吐或轻微咳嗽后出现与症状不相符的神萎、面色苍白时，应想到暴发性心肌炎的可能。须认真检查心脏体征，特别注意心音和心律听诊，必要时进行辅助检查，如紧急床旁心电图、超声心动图、胸片、心肌酶谱等，以防止将FM误诊。

　　三、进一步重视儿童暴发性心肌炎的特点：

　　1)起病急骤，病情发展迅速，可表现为猝死。

　　2)起病症状多样，且多以心外症状为突出表现，如发热、乏力为主要症状，或腹痛、食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状，或烦躁不安、抽搐等神经系统症状，或呼吸急促、发绀等呼吸系统症状等，易被临床医师误诊。

　　3)病情进展迅速，短时间内即出现心源性休克、严重心功能不全、阿斯综合征等心脏受累表现。

　　4)及时判断出心源性休克：

　　①有急性发作或急性加重的心脏疾患；

　　②收缩压降至同年龄正常血压低限以下；

　　③有周围循环不足表现：如苍白、发绀、心率快、少尿或无尿、CRT延长；

　　④有心功能不全体征：如心率增快、心音低钝、奔马律、肝脏增大、双肺湿罗音或血性分泌物、中心静脉压增高、胸片心影增大；

　　⑤心脏超声EF<0.55，FS<0.30；

　　⑥除外其他类型休克。

　　四、辅助诊断措施

　　1.血清心肌酶谱及心肌损伤标志物检测：是诊断暴发性心肌炎的重要指标。FM时心肌酶谱升高，其中AST升高敏感性可达85％。因骨骼肌中也存在CK、CK-MB，有学者建议采用CK-MB/CK大于0.07、HBDH/LDH大于0.9作为心肌受损标准，以提高其特异性。心肌肌钙蛋白（cardiac-troponin，cTn）仍是现阶段诊断心肌炎灵敏度和特异度最高的血清学标志物。

　　2.心电图：敏感性高而特异性不高，可有ST-T改变、低电压、病理性Q波、异位心动过速、频发多源性室性早搏、传导阻滞(出现完全性右束支传导阻滞时，要注意防止猝死，准备或预防性安装起搏器)。

　　3.超声心动图：早期超声心动图改变无明显特异性，主要用于评估心功能及排除其他原因导致的心力衰竭。暴发性心肌炎患者通常表现为室壁运动减弱、左心功能减退、左室射血分数及每搏量下降以及瓣膜反流等。

　　4.X线胸片：心影可增大、可伴肺水肿表现。

　　5.血流动力学监测：可尽快建立动脉血压、CVP、无创心功能及尿量监测。目前血流动力学监测手段包括有创和无创两大类。无创血流动力学监测包括：

　　①超声心脏功能测定；

　　②连续无创超声心输出量监测(ultrasoundcardiacoutputmonitoring，USCOM)和连续心输出量监测(noninvasivecardiacoutputmonitoring，NiCOM)。有创监测方法包括：有创动脉压、CVP和脉搏指示连续心排血量技术(pulseindicatorcontinuouscardiacoutput，PICCO)。

　　五、治疗

　　1.一般治疗：卧床休息、液体限制、血管活性药物、抗病毒、吸氧或上呼吸机等。

　　2.营养和保护心肌：大剂量维生素C可以减轻心肌受自由基氧化的损害，极化液和磷酸肌酸钠可以改善心肌代谢，增加能量供给，保护受损心肌。

　　3.对于心力衰竭和心源性休克的患儿，应使用多巴胺、多巴酚丁胺或米力农及利尿剂和扩血管药。洋地黄类使用需谨慎，避免发生中毒，药物剂量应在原剂量基础上减少1/3～1/2。

　　4.严重心律失常的处理：

　　1)心动过缓或完全房室传导阻滞，静脉注射阿托品或异丙肾上腺素；

　　2)室性心动过速或室颤：首选电击复律；药物复律首选胺碘酮2.5-5mg/kg/次，复律后可先2.5-5μg/kg/min，维持静脉滴注12～24h，后口服2.5mg/kg/次，每日2次。不宜选择心律平或利多卡因等负性心力药物。

　　5.大剂量激素：甲强冲击治疗。也有用中小剂量激素的报道。目前激素是冲击还是中小剂量使用并无一致意见。

　　6.丙种球蛋白：总量2g/kg，分1～2d使用，或400mg/kg/d，连续使用5d。

　　7.抗病毒药物的应用：利巴韦林为最常应用的约物，α-干扰素也具有广谱的抗病毒作用，尤其对柯萨奇或腺病毒应用可以缩短病程，提高抢救成功率。

　　8.心脏临时起搏器或ECMO：单纯药物治疗往往是不够的，经常需要进行有效的生命支持措施。有条件需要安装临时起搏器，或行ECMO治疗。ECMO是一种呼吸循环支持技术，其原理是在血泵的驱动下，经过膜式氧合器氧合，再输回患者体内，能同时提供左、右心室辅助，而且可代替肺功能，在心肺得到休息的同时，为心肺功能衰竭患者提供稳定的循环血量，及时有效地恢复心、脑等重要脏器的血供和氧供。

　　六、1例FM患儿的诊治体会

　　1.患儿起病急骤，面色极差，不好用主诉来解释时，应怀疑FM可能。

　　2.急性患者乳酸和血糖极高，怀疑感染性休克，但经1次扩容治疗乳酸下降不满意或面色无改善时，应想到是心源性休克可能。

　　3.重视心音低钝的体征，当心率快、心音低、肝脏增大甚至血压低时，应果断下心源性休克的诊断。立即床旁摄胸片观察心影有无扩大，床旁心电图和心脏彩超，急查心肌酶谱。

　　4.对各种重症患儿，无论是肺炎、呼吸急促、昏迷、腹痛，都应认真查体，随时评估心功能，及时判断出心功能不全的危急情况。因此，要牢牢掌握心功能不全或心衰的指征。

　　5.考虑心源性休克或心衰时，应立即用上强心药，FM首选米力农，也可用多巴胺5μg/kg/min和多巴酚丁胺，也可选用西地兰。但各种强心药在FM时剂量均应减少。

　　6.有条件需行CVP、有创动脉压或心功能监测。

　　致命的暴发性心肌炎

　　炎炎夏日，吹吹空调、吃吃冰淇淋、喝喝冰镇饮料……想必大家都会来者不拒，可是却没有意识到危险来袭。感冒这个病，很多人有时很任性，不管不顾。然而，它可能会引发暴发性心肌炎，如果救治不及时，随时会发生猝死。如何区分感冒和暴发性心肌炎呢？暴发性心肌炎的黄金抢救时间是什么时候？当出现危险时，采取怎样的措施才能保住性命？

　　心肌炎，简单地讲，就是由于各种原因导致心肌细胞受损、发炎了。

　　根据不同的情况心肌炎主要分为：

　　感染性心肌炎最常见的原因就是细菌或病毒的感染。

　　非感染性心肌炎，它可以是中毒、过敏，或者是代谢性疾病，如尿毒症引起的尿毒症性心肌炎。

　　人的心脏内部有一个传导系统。当病毒侵袭心脏时，如果传导系统受影响，心脏就不能协调运行了，有可能会出现房室分离现象，进而引发心室纤颤，可能引发猝死。

　　诱发暴发性心肌炎的主要原因一是传导系统受损，二是心肌弥漫性损伤。因暴发性心肌炎可能会导致休克或心衰，如果不能及时有效地进行治疗，会导致心脏猝死，引起患者死亡。

　　据2015年对心脏疾病的调查资料显示，我国由于心源性猝死人数为每10万人中有41.9人。职场人常常由于长期的过度劳累、过度运动、过度减肥而导致自身免疫力下降，40岁以下的青壮年人群是暴发性心肌炎的高发人群，约占到心脏猝死人数的70%，且有增长趋势。

　　相比老人、儿童而言，青壮年人群的自身免疫力更强，当受到病毒侵犯时，自身的防御系统在清除病毒的同时，也损伤自身的心肌细胞。因此建议职场人工作要劳逸结合、运动要循序渐进、同时要采取科学的减肥方法。

　　正因为感冒十分常见，而且绝大多数患者经数天至两周可以自愈，再加之暴发性心肌炎的初期症状和病毒性感冒很难区分，所以暴发性心肌炎不易引起人们的重视。

　　患上病毒性感冒，如果不及时治疗，病毒进入呼吸道，通过血液循环到达心脏，会入侵心肌细胞。此时，人的免疫系统就会对病毒展开围攻，在消灭病毒的同时也误伤了正常的心肌细胞，从而引发心肌炎。

　　一般来讲，感冒会出现恶心、呕吐、头痛、乏力、全身不适等症状。但当出现喘气费力、胸闷、心悸、胸口有轻微疼痛，这是在提醒感冒已经累积到心脏了，要引起警惕，需立即前往医院就医，通过心肌酶、心电图、心脏超声等检查来判断是否患有暴发性心肌炎。

　　当出现更严重症状时，如昏厥、大汗淋漓、血压下降、心律失常等，一定要到有体外生命支持系统设备的医院抢救，目前暴发性心肌炎的救治成功率已经达到70%以上。

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