肝硬化所致乳糜性胸水的临床分析 肿瘤腹水、胸水、心包积液、脑积水的治疗

　　肝硬化所致乳糜性胸水的临床分析

　　乳糜胸系指胸管破裂、乳糜液漏入胸膜腔的病症，可导致患者水电解质紊乱、低蛋血症、机体免疫功能下降或呼吸循环系统衰竭，是威胁患者生命的严重疾病。常见于胸部（尤其是食管和纵膈）手术或外伤后，肝硬化、纵膈纤维化、甲状腺毒性心肌病、纵膈肉芽肿等疾病亦可致乳糜性胸水，但临床上少见。如仅有少量腹水，乳糜胸水原因可能为肝硬化引起门脉高压导致了胸膜淋巴管扩张、破裂或淋巴管通透性异常，淋巴液外溢所致。

　　肝硬化所致乳糜性胸水的发病机理

　　目前关于肝硬化乳糜胸水的形成机制有两种观点，一是因门静脉高压时门静脉回流受阻，血浆自肝窦壁渗透至窦房间隙致肝脏淋巴液生成增多，淋巴回流障碍，淋巴管内压力增加，超过胸导管引流能力，使胸膜淋巴管扩张、淤滞和破裂，淋巴液溢出导致乳糜胸水形成。正常人每天经胸导管引流800~1000ml淋巴液，经左锁骨上静脉到体循环。肝硬化门脉高压患者可产生淋巴液8~10L/d，最多达20L/d，当生成过多的淋巴液超过一定负荷时导致胸膜淋巴管扩张、淋巴管通透性异常或破裂，淋巴液外溢而致乳糜性胸水发生。二是有可能来源于乳糜腹水，胸腔内负压使乳糜腹水通过膈肌上的通道进入胸腔，进而积聚形成乳糜胸水。大量腹水时腹腔内压力增高，腹膜变薄，通过横隔裂孔向上返折形成大泡，腹压持续升高导致大泡破裂，腹水进入胸腔形成胸水。

　　肝硬化并乳糜性胸水的诊断

　　临床特征有肝硬化基础，如病毒性肝炎（特别是乙型、丙型肝炎）或大量饮酒等，有或无消化道症状（厌油、纳差及腹胀等）。腹部B超及CT诊断有肝硬化，乙型肝炎病毒阳性和低蛋白血症表现。胸片及胸部CT提示有胸腔积液。

　　乳糜胸少见，容易误诊和延误诊断。胸液呈乳白色，蛋白含量高，比重大，乳糜试验阳性等表现。可初步考虑诊断乳糜胸。同时要重视同乳白色胸液的鉴别，对黄色或粉红色胸液也应作乳糜定性试验，以免误诊。乳糜胸的诊断依赖胸液的生化、常规检查及乳糜试验，而苏丹III染色是诊断的金指标。一般乳糜胸水外观呈乳白色，也可呈浅黄色，创伤性乳糜胸可呈粉红色或血性，外观与假性乳糜胸难以鉴别。真性乳糜胸有以下特点：高脂饮食时乳糜液量多且混浊，低脂饮食则量少且清亮。比重为1.012—1.025，pH偏碱，细胞数少，以淋巴细胞为主，静置后可见奶油层。苏丹III染色阳性。胆固醇/三酰甘油<1，乳糜液三酰甘油>血清三酰甘油。细菌培养阴性。而假性乳糜胸的特点是离心后可见胆固醇结晶,胸水胆固醇>6.5mmol/L，三酰甘油<1.0mmol/L。放射性核素淋巴管显像或淋巴管造影能明确淋巴管破裂或阻塞部位，既能明确病因，又可指导手术,但过程复杂，价格昂贵，且结果阳性率欠佳。

　　肝硬化并乳糜性胸水的治疗

　　保守疗法一般治疗要嘱患者注意卧床休息，低脂饮食（特别是中链三酰甘油饮食）治疗对多数乳糜性胸水患者可减少淋巴量，促进淋巴瘘的愈合，与利尿剂、胸腔穿刺联合应用，对轻中度乳糜性胸水有一定作用。同时予低钠、高蛋白饮食，或保持禁食，代之以胃肠外营养。保肝、抗纤维化及抗病毒、放胸水、输白蛋白及利尿治疗。

　　胸膜腔粘连术在胸腔内注入能刺激胸膜产生炎症的药物，如高渗葡萄糖、红霉素、四环素稀释液、滑石粉及鸦胆子油等引起组织充血水肿、渗出等无菌性炎症，阻碍各种病理性积液的产生,促进纤维粘连，使胸腔闭塞，以达到治愈目的。生长抑素作用的受体分布在肠系膜和小肠淋巴管内，通过收缩血管和淋巴管，减少内脏灌注和淋巴液的流量来减少乳糜外渗。目前已成功运用于保守治疗乳糜胸。该方法简单易行，在临床容易观察，有条件时可作为乳糜胸的保守疗法。

　　手术治疗对因大量引流使患者发生严重代谢紊乱，免疫功能低下，乳糜性胸水量无减少趋势者,应考虑手术治疗。根据病情可选用TIPS、胸导管结扎术、肝移植等手术方式。TIPS能有效降低门脉压力，降低血浆内皮素、肾素、血管紧张素II，多用于治疗顽固性腹水、肝性胸水及伴肾功能不全患者,有效率50%~92%。TIPS远期并发症有肝性脑病、分流管阻塞、感染或胸水腹水复发等。胸导管破口部位明确时，可采用胸导管结扎术，在上下方分别结扎胸导管；部位不明确者，可在8~12胸椎间及主动脉孔上方结扎胸导管。因胸导管有丰富的侧支循环，手术不会影响淋巴引流。有明确淋巴管破裂或阻塞者可手术治疗。对于非外科乳糜性胸水经内科保守治疗无效时，条件允许可尽早行肝移植。肝硬化患者发生乳糜性胸水或腹水，肝功能分级在Child-PughB、C级，提示预后不良，所以应尽可能考虑肝移植。肾功能不全患者肝移植后肾功能可能进一步恶化，因此移植前应尽最大努力改善肾功能。

　　总之，肝硬化并乳糜性胸水临床少见，在诊断方面难以获取循证医学的临床数据。目前诊断肝硬化并乳糜性胸水要结合病史，依靠实验室检查和影像学检查。已有应用电视胸腔镜诊断的报道。在治疗方面，目前除常规治疗、内科保守治疗外，根据患者病情可选择TIPS、胸腔粘连术或胸导管结扎术、肝移植等，但应该注意个体化治疗，根据患者具体情况选择最佳治疗方案，以达到最满意的效果。

　　肿瘤腹水、胸水、心包积液、脑积水的治疗

　　恶性积液包括恶性胸腹水、恶性心包积液、恶性脑积液等，对于血性胸腹水血凝酶有一定疗效，但对于乳糜胸腹水中西医皆没有好的方法。对于恶性积液，传统医学古今医家演变出许多治法，或从肺治、或从脾治、或从肾治、或从心治、或从肝治，后学难寻其宗，殊不知内经指出“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，我将绝大多数恶性积液当属寒证，见淡黄色恶性积液皆可以从寒治疗，内服外用针刺艾灸治疗恶性积液效果非常满意。但出现血性或乳糜胸腹水中药效果则不好，从理论上讲针灸基本选穴基础上加三焦和胆经原穴，可能效果会好一些。

　　一.中药外敷

　　一般可用肿瘤外治方阴症治方加龙葵，水煎熬稠膏外敷胸腹水处，有一定疗效。中药外敷疗效远不及针刺效果快。

　　二.针灸治疗

　　（一）针刺

　　胸水针刺云门、期门、章门、京门，温针刺关元、中极、归来、水道。

　　腹水针刺内关、水分、中脘、天枢、脐旁3寸、气海、关元、中极、归来、水道、石门、阴陵泉、三阴交、阳池。根据腹水原发灶、原因加相关穴位；如肝癌腹水加内关、三阴交、血海；肠癌、卵巢癌加气海、关元；气滞加内关、太冲；血瘀加三阴交、血海。

　　（二）艾灸

　　心包积液坚持用艾灸虚里，每天一次，每次1小时，有很好疗效。

　　（三）药灸

　　脑积液采用药灸百会、腹水药灸神阙，每日一次，每次一小时，效果满意。

　　药物组成：细辛、川椒目、桂枝、生黄芪、龙葵、醋甘遂，研成细粉。

　　深度思考：为什么心包积液、胸水长在一个封闭的腔内（心包内、胸膜的脏层壁层内），而腹水和脑积液与腹腔内器官、脑组织紧密相围？为什么腹水消失后还容易反复，胸水却不容易反复？这是世人没有考虑过的问题。细细说来很简单，腹水、脑积液与湿气密切相关，湿邪粘腻、弥漫、下趋，故而与周围组织相连，而胸水、心包积液是水饮上凌某一部位所致，水饮通过温阳化水就很容易消失。所以治疗胸水和腹水的药物针刺穴位不同，治疗腹水要注意健脾理气化湿，治疗胸水要温肾化气。

　　要是痰湿伤肺往往表现为肺间质性病变、肺气肿、放射型肺炎等，我认为这是痰湿长期浸润肺泡导致肺泡弹性减弱出现喘憋，这是要注意选天突、巨阙、膻中、痰喘、中府、太冲、太溪、太渊、阳池、内关、曲泽、尺泽、气海、关元、石门等穴补肾益肺化痰；要是水饮凌肺则表现肺水肿。

　　水饮在腹部可表现为单纯局部水肿，如肝周腹水、脾周腹水；如在肠道表现为水泻或水热互结的大小便不通。从这里可以看出水和湿邪致病的区别。

　　《针灸甲乙经》“水肤胀鼓胀肠蕈石瘕第四”谈到“腹胀、鼓胀可刺耶？曰：先刺其腹之血络，后调其经，亦刺去其血脉”。“水肿，人中尽满，唇反则死，水沟主之。水肿，大脐平，灸脐中，无理不治。水肿，水气行皮中，阴交主之。水肿腹大，水胀，水气行皮中，石门主之。石水，痛引胁下胀，头眩痛，身尽热，关元主之。振寒，大腹石水，四满主之。石水，刺气冲。石水，章门及然谷主之。石水，天泉主之。腹中气盛，腹胀逆，<千金>作“水胀逆”。不得卧，阴陵泉主之。水肿留饮，胸胁支满，刺陷谷，出血立己。水肿胀，皮肿，三里主之。胞中有大疝瘕积聚，与阴相引而痛，苦涌泄上下出，补尺泽、太溪，手阳明寸口皆补之”。可供参考。

　　三、典型病例

　　案1药灸神阙治疗大量腹水验案

　　张某，女，70岁，北京人。

　　为卵巢癌肝转移合并大量腹水，2001年8月6日住我院妇科，化疗配合腹腔注射顺铂，腹水不减反增，饮食不进，卧床，10月27日转入我科，来时小便量少，腹围2700px。

　　用黄芪、细辛、川椒目、龙葵、桂枝、甘遂等研细末，取适量敷脐，再用艾灸，每日一次，每次2小时。

　　治疗当日患者小便量明显增加、有食欲，5天后腹水消失，腹围为2250px。患者因广泛转移于2006年11月去世，但一直未出现腹水。

　　案2针刺治疗结肠癌大量腹水验案

　　李某，女，69岁，北京人。

　　患结肠癌术后，肝转移，出现大量腹水，小便少，每日仅200毫升，不敢饮水，查白蛋白在正常范围，应用利尿药物小便仍少，查腹水超声提示腹水300px，学生王泽英在阳池、石门、水道、归来、中极、气海、关元、内关、阴陵泉、三阴交等穴，芒针针刺，中午2时施针，下午3点小便开始增多，到下午5时小便量约2000毫升，腹部膨隆变的平坦，食欲大增，之后每日针刺，5天后腹水消失。

　　案3针刺治疗乳腺癌腹腔转移腹胀验案

　　徐某，女，49岁，北京市人。

　　为乳腺癌腹腔淋巴结转移，出现大量腹水，胀闷难忍，不能进食，每天默默无神的望着天花板，某日我们值班，诉说想吃蛋羹，我们买来蛋羹她又没了兴趣，遂派学生赵伟鹏、易健敏在公孙、然谷、太白等穴怒张血管处刺血，血出腹部胀满马上缓解，食欲大增。

　　案4药灸神阙治疗原发性肝癌合并黄疸、门静脉癌栓、腹水验案

　　马某，男性，50岁，河北省唐县人，病例号1075378。主因“腹胀双下肢浮肿15天”于2001年2月25日收住院，患者15天前无明显诱因出现进食胃脘胀痛、腹胀、双下肢浮肿，未引起重视，继而尿黄、目睛黄染而就诊，入院时见腹胀、双下肢浮肿、黄疸、疲乏、纳少、口干、胁痛，舌暗红，苔黄，脉细滑，查全身肌肤及巩膜黄染，面部满布蜘蛛痣，肝大，于锁骨中线肋下125px可及，中等硬度，无结节，触痛，蛙状腹，移动性浊音，腹围2650px（+）。腹部CT示1：肝左右叶大片轻度不均匀强化灶，门脉期消退，考虑为肝癌；2：门静脉癌栓形成，大小约3.0×50px；3：脾大，腹水。腹部超声：下腹部探及大片液体，最大厚度200px，有肠管漂浮。AFP257ng/ml。此为肝癌晚期，证属肝阴不足、血瘀水停，治当养阴活血、温阳利水。

　　药用：大生地15g、北沙参15g、山萸肉15g、莪术10g、凌霄花12g、川椒目12g、当归10g、生黄芪40g、桂枝10g、郁金10g、龟板15g、大腹皮10g、茯苓皮15g、茵陈15g、炒栀子10g、龙葵20g，配合应用爱迪注射液、金龙胶囊、华蟾素片，并予细辛3g、川椒目10g、龙葵10g、桂枝10g、黄芪10g研细末，取3g敷脐部，艾灸脐部药粉。

　　7日后腹水明显减少，黄疸渐退，胁痛、胃脘胀痛消失，饮食明显好转，但见午后低热。

　　上方加银柴胡10g、青蒿10g、知母10g、丹皮10g后热退。

　　经40天治疗诸症消失，体重增加，腹围2225px，移动性浊音（-），肝于锁骨中线肋下50px可及。

　　腹部增强CT示；1:肝脏在动静脉期不均匀强化，考虑弥漫性肝癌可能；2:脾大，少量腹水。6月6日腹部B超示：1:肝内回声不均匀，肝大，早期肝硬化表现；2:脾大，少量腹水。AFP29ng/ml。6月20日腹部增强CT示1:脾大；2:肝损伤。与老片比较，低密度病灶消失，考虑脂肪肝。8月初已重新恢复正常工作。12月2日腹部CT未见异常。至今随访无病健在。

　　按语：肿瘤引起的腹水很难治，教材中的十枣汤、疏凿饮子效果不好，甘遂、芫花鲜有疗效，历代医家从肝、肺、脾、肾、心五脏调理治疗在腹水临床往往无所适从，晚期肿瘤患者往往出现大量腹水，形体赢瘦，食水难进，更别说吃药了。如何找出一条治疗腹水的捷径是摆在中西医肿瘤工作者面前亟待解决的问题。

　　为此研读内经，读至病机十九条时，“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，又观胸腹水多为淡黄色，澄澈透亮，原来属于寒属阴，从寒从阴论治。中医认为阳阴互根互生，以阳为主，阳主运、主化，阳主阴从，认为离空高照，阴霾自散，治疗阴寒之邪，必须急补阳气。

　　我屏弃了后世医家认识，从阴寒治疗腹水，用细辛、川椒目、桂枝、生黄芪、龙葵、甘遂，研成细粉，取适量，敷脐，用艾条灸治脐中药粉，每日一次，每次2小时，往往第一次灸治2小时后起效，第2天后食欲增加，精神好转。全方温阳益气利水，故曰离照散。

　　为什么选用脐部，现代科技证实神阙穴是长寿大穴，能显著提高免疫功能，是生命能量聚集地，可迅速恢复身体。祖国医学认为神阙位居任脉，与五脏六腑密切联系，此穴有调理冲任、温补下元；通调三焦、利水消肿；健脾和胃、升清降浊的功效。而且脐部是腹壁最后闭合处，表皮角质层最薄，脂肪组织缺如，除局部微循环外，脐下腹膜丰富的静脉网、腹下动脉分支。脐部是一凹陷隐窝，乃天然药穴，最适宜置药，药物通过脐中皮肤的渗透和吸收，输布全身，从而发挥治疗作用。脐窝内温度为35℃&plusmn;0.8℃，比其他部位皮肤高出2℃左右，比较恒定，神阙穴位给药生物利用度是前臂给药的1-6倍，渗透力强，渗透性快，易于药物穿透和弥散，有效提高了药物吸收的有效率；经脐给药不经胃肠道吸收，可避免药物对消化道刺激及肝脏代谢对药物成分的破坏，能更好的发挥疗效。

　　治疗恶性腹水学生王泽英首先针刺治疗，效果很好，她选用的心经、脾经与三焦经的穴位，重在健脾温阳理气化湿。

　　药灸神阙和针刺治疗腹水有何区别？我认为药灸神阙对肠癌、卵巢癌的等寒邪引起的肿瘤腹水效果好；针刺对于肝胆肿瘤热性腹水效果好。可先针刺调理气血，然后药灸治疗腹水；也可2者联合应用。

　　腹水并不可怕，可怕的是腹水引起的腹胀，腹胀难忍，学生寇琦首先在足部脾经相关穴位上点刺放血，效果很好。我思啄“大腹属脾”，腹部疾患可在脾经有反应，腹水含湿邪，故能在脾经的足部脉络处刺血，故能迅速缓解腹胀。临床上卵巢癌在然谷周围有红色脉络出现，也为“大腹属脾”的表现。治疗腹水腹胀还可以在腹壁怒张血管处点刺放血，效果也很好。

　　恶性脑积液有时脱水、利尿、激素治疗经常无效，将离照散药粉和蜜后涂在百会穴，再用艾条灸治药粉，每次1小时，疗效非凡，可很快消除脑水肿，后面有病例记载。

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