胸腔积液时胸腔穿刺术的应用 胸腔积液诊疗全攻略

　　胸腔积液时胸腔穿刺术的应用

　　体检通常能初步怀疑出患者呼吸困难的病因，直到有更充足的时间来获得更多信息。宠物主人能够发现动物呼吸困难和急促，而兽医通常能够鉴别出限制性呼吸模式与沉闷、低沉的甚至消失的心音和肺音。这通常由夸张的吸气、短而快的呼气来识别。通常，腹式呼吸能进行识别。颈静脉怒张，全身淋巴结肿大，鼻出血/咳血，胸廓上部顺应性降低，葡萄膜炎，表面伤痕和肋骨骨折，这些发现对于我们都是具有指导意义的调查结果。

　　然而即使是粗略的体检提示宠物可能已经有了胸腔积液，在严重衰弱的患者中我们通常还是会进行试探性的诊断。但是初步治疗有助于进一步的诊断，并为患病宠物提供了十分必要的安慰。诸如氧气流、面罩吸氧和吸氧舱等治疗在一定程度上可缓解症状。局部受体激动麻醉剂如布托啡诺（butorphano）通常有利于宠物的安全、镇静。相反，全身激动麻醉剂如氢化吗啡酮则可以导致呼吸急促，使呼吸困难的评估更加困难。通常考虑可以在胸腔穿刺前放置静脉导管。当然部分动物对插管可能过于紧张，因此这一处置还应当具体病例具体分析。

　　兽医固有的内在理念“donoharm不造成伤害”往往使我们无法对胸腔积液做出最有效、最直接的干预措施：胸腔穿刺。与胸腔穿刺相关的并发症包括出血，气胸，心律失常/创伤，痛苦，甚至死亡。虽然有这些并发症的可能性，但它们不应该成为是否进行这项操作的决定性理由。病人镇静准备、吸氧和导管插入，如果可能的话在动物旁边再放置一台超声，这些预防措施将有望最大限度地降低这些风险。

　　床边超声检查Bedsideultrasonography很可能是最简单、最可靠的胸腔积液的评价技术。如果有条件，就用它吧！即使是最糟糕的超声波仪器都可以比一些X光片提供更多信息，而且对患者的损伤最小。如果超声检查不能用，并且怀疑可能是为胸腔积液，穿刺一针也无妨！即使是盲目的、无用的胸腔穿刺，如果做得安全，很少会引起明显的并发症，但仍然提供了有价值的信息。

　　穿刺步骤

　　器材：钳子，无菌准备，手套，选择合适的针头（蝴蝶导管/针/导管），扩展装置，三通旋塞，一个合适的注射器，量筒，细胞学样本试管（EDTA，红盖）和助手（这往往是一个需要2-3人的程序）。

　　第1步——剃毛和术部无菌准备。将针头、扩展装置、三通旋塞和注射器连接起来。量筒和试管放在手边。

　　第2步——瞄准右侧的第7根和第9根肋骨之间。如果使用超声波，只需瞄准哪里有最大量的液体。皮下注射利多卡因或许对于胸腔穿刺治疗有用，但并非必要。

　　第3步——这是个人的选择，但笔者通常斜面朝上插入针头。这能提醒你哪里是针口，并在哪里能够引出尽可能多的流体。针头瞄准胸骨方向并沿着体壁，一旦进入到胸膜腔后将最大限度地排除积液。

　　第4步——抽出积液，保存积液，定量和定性分析。稳扎稳打赢得比赛。通常情况下，负压过大会阻碍液体无法轻易被吸出，并增加创伤风险。细胞或组织的凝块往往会阻塞针头。少量、温和的用注射器将液体推回体内可以疏通障碍，使得抽吸能够继续。

　　第5步——重新评估患者有无疼痛、渐进性呼吸困难、虚脱。学会利用负压和液体正向流动来引导针头重新定位。如果你觉察到了肺/心脏/或其他组织，立刻停止穿刺。如果您的注射器出现血液，立刻停止。如果已抽不出液体了，考虑换另一侧重新穿刺，或考虑背部胸腔穿刺（如果没有超声波可用，问问自己是否已经排除了气胸的可能）。如果重新定位后仍然有负压，并且你确定已经排尽了流体（或者有足够的液体采样），那就停止穿刺。

　　呼吸得到改善后

　　理想情况是穿刺后，动物的呼吸状况已得到改善，而且我们也有了一定的积液样本。当你决定如何处理这些样本时，别忘了如果穿刺前你为了抢救没时间体检，那么这时应该全面的检查一下体温、血压和脉搏血氧饱和度。

　　这时候我们就可以让动物不用再吸氧了，然后分析积液，病理学检查，抽血，X光和其他检查。换句话说，真正困难的部分现在才开始：找到原发病因，与主人沟通，拟定治疗计划。

　　积液分析和细胞学

　　积液通常分为三类：

　　胸腔积液

　　蛋白质浓度

　　有核细胞数

　　纯漏出液

　　<2.5g/dL

　　<1000/uL

　　变性漏出液（Modifiedtransudate）

　　<3.5g/dL

　　<5000/uL

　　渗出液

　　>3.5g/dL

　　>5000/uL

　　纯漏出液是低蛋白血症最常见的指示。

　　变性漏出液是心脏衰竭（右侧），膈疝，肿瘤和肺叶扭曲等疾病中最常见的指示。

　　渗出物被进一步划分为非感染性，感染性，出血性或乳糜积液。

　　虽然细胞学检查结果很有价值，但病理学往往提供了更明确的答案，特别是变性漏出液或非感染性渗出液这两种情况。

　　血液检查

　　在这些情况下，血液检查相对对于积液分析和细胞学显得没那么重要，但它通常能提供确认信息。血常规、生化、逆转录病毒筛查、心丝虫检测、凝血参数、甘油三酯水平和其他传染性疾病筛查应予以考虑。

　　影像学

　　通常，放射成像是用来确诊胸腔积液和是否首先使用胸腔穿刺的第一个诊断步骤。然而，我认为在胸腔穿刺之后的X光更有价值。当积液消失，心脏轮廓、肺结构、血管和可能的肿瘤就很明显。

　　全面的胸超声心动图检查对排查心脏疾病和肿瘤也是非常有用的。

　　CT对排除穿透性损伤，异物（杂草等），肺叶扭转和肿瘤形成很有帮助。缺点也很明显，需要麻醉。对于一个呼吸困难的患者，很少在紧急情况下使用该方法。

　　胸腔积液诊疗全攻略

　　分类

　　>性质分类

　　漏出液、渗出液、脓胸、血胸、乳糜胸。

　　>病因分类

　　肺梗死、血管瘤破裂、胸导管破裂受阻、食管疼；全身性：低蛋白血症、肝肾病综合征；其它疾患：腹膜透析、粘液性水肿、放射反应；创伤性：胸部手术后、胸部外伤。

　　以下主要从呼吸相关的胸腔积液进行讨论

　　胸水的发生机制

　　健康人的胸膜腔壁层与脏层胸膜之间存在着一个潜在的腔隙，其中含有少量润滑液，大约30——50ml.过去认为每天有数升胸腔积液循环于胸腔。近年研究证实，在正常情况下每天产生100-200ml胸液。

　　胸腔积液形成的主要原因

　　胸内淋巴系统引流障碍：壁层胸膜小孔被堵塞，纵膈淋巴结受压或淋巴管栓塞，以上两者同时存在。

　　临床表现

　　结核性胸膜炎：多见于青年人，常伴结核中毒症状；肺癌转移：多发生于中年以上患者，其它症状不典型；感染性积液：常伴有胸痛及发热；漏出性积液：常伴有胸痛及发热；漏出性积液：心力衰竭症状、低蛋白的表现。

　　也可根据积液的性质和量的不同而不同，积液<300ml,可无症状；中等量或大量时呼吸困难明显，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液叩诊实音，听诊呼吸音减弱或消失，纵隔移向健侧；大量积液时纵隔脏器受压，心脏呼吸困难更加明显。

　　胸水的常规检查

　　包括胸水外观、胸水的PH、胸水细胞

　　>胸水生化

　　蛋白质、类脂、葡萄糖、酶、淀粉酶、腺苷脱氨酶（ADA）

　　>免疫学检查

　　结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高；尤以结核性胸膜炎为显著可高达90%,且以T4（CD+4）为主；恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，示恶性胸腔积液患者胸腔内局部免疫功能呈抑制状态。

　　>与肿瘤分子靶向治疗有关的检查

　　胸水游离DANA进行EGFR/KRAS/BRAF/PI3K等基因突变检查；胸水中的肿瘤细胞进行免疫组织化学ALK的D5F3检查；用比较基因组杂交技术（FISH）进行ALK/ROSI/C-MET融合突变的检查。

　　>胸膜活检

　　经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助；拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养；脓胸或有出血倾向者不宜做胸膜活检，必要时可经胸腔镜进行活检。

　　若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢产物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低，提示肿瘤可能广泛浸润，

　　目前诊断金标准是B超，B超的胸水定位。但在B超在拿不准的情况下，进行CT检查。

　　已经诊断明确后就应该针对不同的情况进行治疗

　　少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺；抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张；可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，阻止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤；大量胸液者每周抽液2-3次，直到胸液完全吸收。或置管持续引流。

　　>结核性胸腔积液的糖皮质激素的使用

　　可减少机体的变态反应及炎症反应；改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症；但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应症。

　　>脓胸

　　指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观浑浊，具有脓样特征的胸腔渗出液；细菌是脓胸的最常见病原体；大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关；少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌所致。

　　>恶性胸腔积液

　　以渗出性胸膜炎最为常见；中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜活纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液；肿瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液；偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。

　　>肺癌胸腔积液

　　全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效；纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗；在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。

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