五问助你掌握恶性胸腔积液诊治的要点！三步走，轻松诊断胸腔积液

　　五问助你掌握恶性胸腔积液诊治的要点！

　　诊断患者为胸腔积液时，首先要做的就是判断是渗出液还是漏出液，然后再判断其原因。其中，恶性胸腔积液是胸腔积液中常见的一种类型，差不多占所有胸水的20%，且是60岁以上渗出性胸腔积液患者中最为常见的病因之一。

　　恶性胸腔积液的特点是发生迅速，量多且难控制，抽液后又可迅速增多。我们要明确的是，一旦肺癌或者肺外肿瘤出现了恶性胸腔积液，病程已经属于晚期。因为这一要点，除了有利于我们的临床诊治方案以外，还有利于我们与家属沟通病情，尤其是目前的医患关系情况下，充分而准确的沟通病情相当重要。

　　1、如何诊断恶性胸腔积液？

　　是不是恶性肿瘤（比如肺癌）患者出现胸腔积液就是恶性？还真不一定。

　　因为患者可能同时有肺炎（不管是CAP或HAP），就有可能是肺炎旁胸腔积液。或者患者有慢性心衰，胸水同样可能是因为心衰而产生。只有我们在胸腔积液中找到了脱落的肿瘤细胞，或者通过胸膜活检、胸腔镜或开胸术等证实胸膜组织中存在恶性肿瘤细胞，才可以诊断为恶性胸腔积液。

　　一般来说，简单的胸腔穿刺抽液送检是必做的，胸水应送检常规、生化、细胞学和细菌学检查，还可以监测癌胚抗原（CEA）、神经特异性烯醇化酶（NSE）等肿瘤标志物。恶性胸腔积液几乎都是渗出液。

　　2、哪些肿瘤可导致恶性胸腔积液？

　　几乎所有肿瘤都可以转移至胸膜，从而产生胸腔积液。但肺癌是最容易转移至胸膜的，所以肺癌是最常见的导致恶性胸腔积液的原因，研究显示约50%肺癌患者可发生胸腔积液。其次是乳腺癌。除了肺癌、乳腺癌这两个，其他肿瘤引起的胸腔积液有淋巴瘤、卵巢癌、胃癌等，约有80%的恶性胸腔积液是由这5种恶性肿瘤所致。淋巴瘤是第三个常见的导致恶性胸腔积液的原因，大多是乳糜胸。

　　除了转移性肿瘤以外，原发性胸膜肿瘤，比如恶性间皮瘤，也可导致恶性胸腔积液，但很少见。假如恶性胸腔积液是单侧的，而原发肿瘤在肺、乳腺或卵巢，那么90%以上（并非100%）的病例原发癌在恶性胸腔积液同侧。知道上述流行病学数据，有利于我们的诊断。

　　3、恶性胸腔积液的临床症状？

　　恶性肿瘤转移至胸膜的患者，出现大量胸腔积液时，最常见的症状是劳累性呼吸困难，胸痛和干咳。所以当一个既往未被诊断为“肺癌等恶性肿瘤”的患者抱怨上述症状时，我们不要光顾着冠心病、心衰、慢阻肺、肺炎等可能，查体很重要，尽可能完善胸片检查。但如果胸水形成速度慢且量小时，患者也可能并无症状，仅在检查时发现。90%恶性胸腔积液患者的胸水量大于500ml，而且单侧多见。

　　4、恶性胸腔积液预后如何？

　　恶性胸腔积液的出现，意味着肿瘤已是晚期，不可避免地预后很差。有研究对恶性胸腔积液患者的死亡分析，病死率在1个月内为50%，3个月内为65%，6个月为80%以上。平均生存时间仅有3.1个月；肺癌并发恶性胸腔积液确诊后平均生存期是2个月，2/3患者在3个月内死亡。恶性胸水的出现，不仅应视为重症，更为抓紧治疗。由于胸水生长迅速且持续存在，往往因为反复抽液导致蛋白质大量丢失，增加感染机会，导致病情恶化。

　　5、恶性胸腔积液如何治疗？

　　（1）恶性胸腔积液的治疗原则首先要确定给予根治性还是姑息性疗法？

　　这需要根据原发肿瘤的器官、类型、组织细胞学、肿瘤所处阶段及患者的机体状态而定。一般来说，如果肺癌合并恶性胸腔积液，已经没有手术治疗机会，但正如前面所说，有少部分（5%左右）肺癌合并胸腔积液患者并非为恶性胸腔积液，此时可能还有手术机会并能治愈。因此明确胸水性质对决定患者是否可以手术治疗意义重大，不能一看到肺癌合并胸腔积液就断定为恶性胸腔积液而错失良机。

　　（2）针对胸腔积液采取治疗措施以缓解病人症状、减轻痛苦、改善心肺功能和提高生活质量。

　　如：如果原发肿瘤对化疗很敏感，比如小细胞肺癌、霍奇金淋巴瘤等，即使出现恶性胸腔积液也有经过全身化疗而迅速缓解甚至治愈的可能，只要病人一般情况可，就应积极化疗，但资料显示导致胸腔积液的大多数肿瘤对全身化疗并不敏感。

　　（3）胸腔闭式引流后往胸腔内注入药物（包括硬化剂、抗癌药、免疫或生物制剂等）。胸腔穿刺，单纯胸穿抽液，绝大多数1-3天复发，1个月内几乎100%会复发。反复穿刺不仅增加病人痛苦，而且导致感染、气胸、胸腔积液分房等，为了避免这些并发症，有必要行胸腔造口并插入导管进行引流，但单纯导管闭式引流不可能使恶性胸腔积液长期得到控制，因此，胸腔闭式引流后往胸腔内注入药物（包括硬化剂、抗癌药、免疫或生物制剂等）是十分必要的。

　　三步走，轻松诊断胸腔积液

　　1.不明原因胸腔积液的诊断步骤

　　2.如何判断胸腔积液的存在？

　　如何确定胸腔积液的存在

　　注：我们查体发现问题，然后借助以下辅助检查明确，或者辅助检查时无意中发现胸水。

　　X线检查

　　少量胸水时，可见肋膈角模糊或消失；中等量积液时，患侧胸腔下部有上界成弧形、凹面向上、外高内低、最高点在腋部的大片均匀致密阴影；大量积液时，患侧胸腔全部为致密均匀阴影，纵膈和气管向健侧移位。

　　超声检查

　　B超检查是判断有无胸腔积液和指导胸腔定位穿刺的主要方法，胸液超声波检查显示无回声或低回声带，与产生回声的脏层胸膜或肺组织形成界限，容易鉴别，判断胸水的准确性优于X线检查，且能多次反复检查，随访疾病演变和治疗效果。

　　CT检查

　　CT除了可显示少量胸腔积液的优点外，还能看清X线平片所不能显示的肺内病灶和胸膜病变，同时增强CT可以清晰显示纵膈、气管和淋巴结情况，有助于胸水的病因诊断。

　　MRI检查

　　成像时受呼吸和心脏、大血管运动的影响，限制了在临床中使用，目前MRI在诊断胸水方面逊于超声波和CT检查。

　　PET/CT

　　结合了PET和CT两种不同成像原理的设备同机组合。PET/CT能为确定和查找肿瘤及其转移灶提供诊断依据，可以帮助鉴别良恶性胸膜疾病，优点是灵敏、准确、特异及定位精确，缺点是昂贵。

　　3.Light标准是鉴别渗/漏出液的金标准

　　1972年的Light标准

　　符合任意一个条件即可诊断为渗出液，均不符合则诊断为漏出液

　　1、胸水/血清蛋白比值>0.5

　　2、胸水/血清乳酸脱氢酶（LDH）比值>0.6

　　3、胸水LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3

　　4.胸腔积液病因诊断流程

　　5.盘点渗出液、漏出液的病因

　　胸腔积液的分类和病因

　　漏出液

　　心功能不全、心包疾病、肝硬化、肾病综合征、腹膜透析、粘液性水肿、上腔静脉阻塞综合征、骨髓移植、医源性

　　渗出性

　　恶性疾病

　　胸膜转移性恶性肿瘤；胸膜间皮瘤；胸膜原发性淋巴瘤

　　感染性疾病

　　化脓性细菌感染、结核、真菌感染、病毒感染、寄生虫感染、放线菌病和诺卡菌病

　　肺栓塞

　　胃肠道疾病

　　食管穿孔、胰腺疾病、腹腔脓肿、腹部手术后

　　胶原血管性疾病

　　类风湿性关节炎、红斑狼疮、药物性狼疮、血管炎、Chhurg-Strauss综合征

　　心脏创伤后综合征

　　心脏搭桥术后

　　结节病

　　尿毒症

　　石棉沉着病

　　Meigs’综合征

　　黄甲综合征

　　药物性

　　呋喃妥因、麦角新碱、溴隐亭、甲基苄肼、胺碘酮、丹曲林、白介素-2

　　物理性

　　放射治疗、电击伤

　　医源性损伤

　　血胸、乳糜胸

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