4步搞定不明原因胸腔积液诊断！胸腔积液的定位以及测量方法

　　4步搞定不明原因胸腔积液诊断！

　　第一步：回归病史，综合判断

　　1、结合病人具体情况，考虑到底是常见病的特殊表现，还是少见病因。详细追问病史，过去的诊疗经过。

　　2、再考虑是否一定要明确胸腔积液原因，若是预期寿命不长的恶性肿瘤，则诊断明确意义不大。不明原因胸腔积液最常见的可治疗病因是结核,有指征的病人可以经验性抗结核治疗，无需明确病因。

　　第二步：对获得的胸腔积液进行分析

　　1、对胸腔积液外观进行判断

　　（1）淡黄提示漏出液，部分为渗出液；

　　（2）血性提示肿瘤、结核或肺栓塞；

　　（3）白色乳样提示乳糜胸或胆固醇积液；

　　（4）棕色提示慢性血胸和阿米巴肝脓肿；

　　（5）黑色提示曲菌病；

　　（6）黄绿色提示类风湿性胸膜炎；

　　（7）脓性提示脓胸；

　　（8）粘稠提示胸膜间皮瘤；

　　（9）碎屑提示类风湿性胸膜炎；

　　（10）混浊提示炎症性或脂性积液；

　　（11）恶臭提示厌氧菌脓胸；

　　（12）氨味提示尿胸。

　　2、根据Light标准区分漏出液和渗出液。

　　3、漏出液

　　（1）考虑以下疾病：充血性心力衰竭、肝硬化与肝性胸腔积液、肾病综合征、腹膜透析、低蛋白血症、肾小球肾炎、上腔静脉阻塞、尿胸等。

　　（2）需要注意的是：①肺栓塞可引起渗出液或漏出液，胸腔积液特点对诊断肺栓塞无价值；②尿胸的胸腔积液常由同侧肾脏阻塞引起，pH降低，胸腔积液/血清肌酐比值增高；③腹膜透析引起的胸腔积液分析细胞和生化特征与透析液相同。

　　4、渗出液

　　1、考虑以下疾病：肺癌、肺炎、结核、肺结核、真菌感染、结缔组织病累及胸膜、恶性间皮瘤等。

　　2、需要注意的是：①胸腔积液中中性粒细胞占优势常提示炎症，淋巴细胞超过50%提示恶性肿瘤和结核可能；②大部分结核胸腔积液间皮细胞少于1%；③怀疑恶性不确定时，重复三次以上细胞学检查阳性率显著提高。

　　第三步：其它可选择的检查

　　1、经皮穿刺胸膜活检：结核诊断率75%，恶性肿瘤诊断率57%。

　　2、内科胸腔镜：不需全麻和单肺通气，自主呼吸下进行，诊断率高。

　　3、纤维支气管镜：在无胸腔镜条件时使用。

　　第四步：可引起不明原因胸腔积液的疾病

　　1、结核

　　如胸腔积液为渗出液、PPD试验阳性者可考虑进行诊断性抗结核治疗，但最好经胸膜活检确诊。

　　2、恶性胸腔积液

　　约90%~95%的恶性胸腔积液为渗出液，常为大量（超过500ml），淋巴细胞占50%以上。常需重复胸腔积液细胞学检查确诊。

　　3、肺栓塞

　　约一半的肺栓塞合并胸腔积液，常位于血栓侧。常为渗出液，若伴有肺梗死则为血性。优势细胞常发生变化，急性期以中性粒为主，后续以淋巴细胞为主。

　　4、真菌感染

　　曲霉菌可引起胸腔积液。胸腔积液常以淋巴细胞为主，细胞学检查和PPD阴性。对血液和胸腔积液进行真菌抗原检测和培养、胸膜活检常具有诊断价值。

　　5、其它少见病因

　　心脏损伤后综合征、获得性免疫缺陷综合征、腹腔疾病、非特异性胸膜、黄甲综合征等。常需结合原发疾病病史确诊。

　　约15%~20%的胸腔积液无明确诊断,但我们至少需确定所有必需的检查已完成，所有少见的病因也都已进行鉴别。

　　胸腔积液的定位以及测量方法

　　现在超声诊断是一种比较先进的影像技术，成为普及的重要辅助检查手段，它具有无辐射、可重复性、易于床旁、患者易接受等优点，为临床医师所广泛采用。超声对胸腔积液的诊断具有灵敏度高、特异性强、定位准确、能客观地估计胸腔积液深度、积液量，协助穿刺定位，特别是对多房包裹性积液穿刺抽液具有其他辅助检查无法比拟的优势。它能准确定位，引导医师穿刺做实验室检查和治疗。患者坐位、手抱头、超声探头在胸腔积液侧肋间隙腋后线、肩胛线采用十字交叉定位，能准确显示进针方向及进针深度。此外对周围型肺癌，在CDFI引导下穿刺做病理检查，能避开血管、肺泡组织，预防血胸、气胸的发生,现在超声诊断是一种比较先进的影像技术，成为普及的重要辅助检查手段，它具有无辐射、可重复性、易于床旁、患者易接受等优点，为临床医师所广泛采用。

　　正常情况下胸膜腔内只有微量的液体起润滑作用。液体是由壁层胸膜产生，经过胸膜腔，被脏层胸膜吸收，其内的蛋白质成分由淋巴管吸收。正常状态下其产生与吸收呈平衡状态。任何病理原因干扰了这种动态平衡均可发生胸腔积液。临床上常见的原因有胸膜炎、胸膜肿瘤及肿瘤侵犯胸膜等。为明确胸水产生的原因及选择治疗方法，临床医师往往需要在超声胸水定位后进行胸腔穿刺。超声胸水定位成为胸腔穿刺成败的关键。作者在工作中积累了如下经验，供临床医师及超声工作者参考。

　　正常人胸膜腔内含一薄层浆液（3～15ml），以保持接触面之润滑。由于各种原因胸膜腔内液体积聚时两层胸膜分离称之胸腔积液（简称胸液）。

　　胸腔积液主要病因和积液性质：

　　1.渗出液（浆液性和血性）见于

　　①感染性疾病：胸膜炎（结核病、各类肺感染）、膈下炎症；

　　②恶性肿瘤、胸膜间皮瘤；

　　③肺梗死；

　　④其他：风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸；

　　2.漏出液常见于

　　①充血性心力衰竭、上腔静脉受阻、缩窄性心包炎；

　　②低蛋白血症：肝硬化、肾病综合症；

　　③其他：腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏、放射反应等。

　　3.脓胸见于

　　①肺结核、各类肺感染；

　　②其他：外伤、食管瘘、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染

　　4.血胸见于

　　①肺结核；

　　②恶性肿瘤、血管瘤破裂；

　　③肺梗死性；

　　④其他：外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）。

　　5.乳糜胸见于

　　①胸导管受阻；

　　②其他：外伤致胸导管破裂、丝虫病等。

　　１、直接肋间扫查

　　高频探头直接胸壁扫查可以检测出微量的胸腔积液。当胸腔积液量大时。可以选用凸阵或扇扫探头进行深部扫查，但胸膜腔表浅位置最好用高频探头检查。大多数胸腔积液为无回声，很容易辨认，表现为壁层胸膜与脏层胸膜间的透声区。壁层胸膜通过其位于肋骨深方约１ｃｍ的位置辨认，脏层胸膜则随病人的呼吸随肺组织移动。胸水量的估测：测量肺表面与胸壁之间的最大垂直距离可估计胸水量。

　　病人取端坐位，沿腋后线9——11肋间扫查，有时沿腋中线

　　超声检查可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包囊性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。

　　1超声定位技术要点

　　体位：要求超声胸水定位时患者的体位与胸腔穿刺时体位相同。

　　确定胸水范围：确定穿刺点前首先测量胸水的范围。用横线标出胸水的上下界，用纵线标出其前后界，并测量胸水的最大深度。

　　测量胸壁厚度：工作中要测量穿刺点胸壁的厚度，对胸膜肥厚及身体较胖患者尤为重要。

　　探测胸水浓稠度：超声检查中要仔细观察积液的透声性，为临床提供积液是粘稠液体还是稀薄液体的信息。

　　确定穿刺点的位置：在确定穿刺点时，应取无回声液体的较低位置，并且该点的位置比较恒定，不受呼吸因素的影响，同时要避开肋骨。确定好穿刺点后，用龙胆紫标记。

　　确定进针方向：标记穿刺点后，在报告单中要详细说明穿刺时进针方向，由穿剌点进针后是向上、向下或者垂直进针。

　　首先：1:具体情况必须具体对待,不是穿刺都选择位置低点位置最好，分隔多的，位置低点比较好，没有分隔的，最好的位置是水最深的位置。

　　2：找定位不是满后背瞎划拉，一定要一个肋间一个肋间的找，

　　3：也不是说超声测量距离体表1.5cm就一定是1.5cm，那要根据你探头用了多大的压力，

　　4：超声明确胸水的范围？唉，难描述啊。还好有CT这个东西。

　　5：既然要超声定位，定哪里就要根据图像来定，没有机械的规定。

　　超声检查诊断具有“四定”优越性。

　　一定位：能够正确选择穿刺点，进针方向、距体表深度，减少了抽液穿刺的盲目性，具有准确可靠、易重复、安全实用易接受、操作方便等优点。有超声定位指导，一次穿刺成功率高，尤其对胸腔积液多次反复抽液定位者。

　　二定性：在B超定位的同时还可提示给临床比如粘稠度、是否分隔、胸膜厚度、积液形态，是否包裹、能否抽取积液及胸液掩盖的肿块等有实用价值的资料。如炎性渗出液为一致性无回声；血性渗出液为无回声内稀少光点；脓性渗出液为无回声内漂浮点状或絮状物；血液为一致性无回声或强回声（血块）；漏出液一般为一致性无回声。

　　三定量：积液量的多少决定是否抽液，无回声区前后经小于0.5cm，建议临床不抽液；积液量的多少动态反映病情转归。

　　四定关系：能够直观反映积液周围关系，病灶方位、大小，避开大血管神经及重要脏器、皮肤斑痕处选穿刺点进针；能够动态显示积液是否压迫周围脏器，是否影响肺体积，还可观察纵隔移位情况等等。

　　结核性：无回声暗区较清澈，其内大多可见到弯曲或呈带状或线状较强回声，较宽的一端豁附于胸膜上，较细的一端在胸水中浮动。病程较长时可伴有胸膜增厚声像。青年患者，单侧胸腔积液，大量积液时见肺组织受压，心脏纵隔向健侧移位，肝膈下移。少量积液时仅于肋隔角处见少量液性暗区，其后为肺的强回声。超声发现以上声像图特点则可提示结核性积液可能性较大。

　　纵膈积液的液性暗区分布在以纵隔为中心的周围，而囊肿只覆盖心前区，多数不随体位改变而移动。

　　脓肿主要表现为：较大脓性积液时，胸水呈混浊粘稠状，透声差，在无回声区内出现散在不均匀光点、光斑漂浮的回声，侧动身体后，其漂浮现象更为明显。脓胸液体稠厚者，当患者静息片刻后，可出现分层现象，多次改变体位分层现象可消失。坐位横切面上，上部切面的声像图呈无回声区，逐渐向下部，切面中回声也从微弱回声到低回声，最后有的可达中等回声。纵切面声像图，则可见液平面以上多为无回声区，液平面以下呈密集不均匀的低回声区。

　　癌性胸腔积液声像图表现：原发性肺癌胸腔积液中可显示边缘整齐形态不规则较密的回声团，多数仅发生于一侧；转移性癌性胸腔积液除大量液性暗区外多伴有胸膜不同程度增厚，有时见胸膜向腔内突起的强回声团块，穿刺液多为血性胸水，多数积液量为进行性增加，暗区内有漂浮的低回声光点。

　　漏出性胸腔积液声像图表现：胸腔内大量的清澈的液性暗区，胸膜没有明显的改变，其中肝源性胸水多伴有肝硬化和腹水声像；而肾性或低蛋白血症所致胸水多伴有肾实质结构不清声像图或化验有低蛋白血症表现和相关的病史，较易鉴别。特点是：与其它原因引起的胸腔积液相比，积液量偏少，无回声区内透声好，清晰，多位双侧，积聚于肺底。

　　急性左心衰胸腔积液的特点是：双侧大量胸腔积液，清澈无杂乱回声，伴有左心衰的典型病史及声像图表现，如左室、左房偏大等，经强心、利尿等治疗后短期内可减少或消失。

　　血气胸积液因伤情不同而有不同声像图表现，多数呈由下而上增多液性暗区，液性暗区分布在患侧胸膜下部，上部呈强烈的气体回声，也可见胸腔积液伴肺不张，肺组织压缩声像，结合明显外伤史及伤口等临床表现较易诊断。

　　一、正确的检查方法及体位：

　　患者坐在床上，背对医生，头略低，向前略弯腰，保持不动；

　　探查时探头与肋间平行。

　　二、超声探查内容：

　　首先解剖定位，包括线（肩胛线、腋前线、腋中线、腋后线等），积液自第几肋间至第几肋间。

　　其次测量液性暗区最大深度（前后径），距皮肤深度，安全垂直进针深度，胸膜厚度。

　　最后，胸腔积液性质，是否有分隔、絮状回声等。

　　1：需要描述下积液量从第几肋间开始，说明积液量的范围。

　　2：我们一般量的距离是屏幕的上下距离，也就是探头方向深度，体现了胸腔积液的前后径。

　　3：如呈三角形液体时，不测量最深部。可纵切，测量膈肌到壁层胸膜的距离。

　　三、临床医生关心什么？

　　1.是否有积液，积液量多少，能否穿刺，定位。

　　2.治疗后疗效评估

　　四、临床反馈的常见问题：

　　1.定位处穿刺，却抽不到积液。

　　2.两次检查结果，差距较大

　　3.抽液前后，深度不降反升

　　五、总结：

　　1.大家首先要统一共识，统一测量标准，不要固执己见，从科室集体出发。

　　2.多次检查的胸水患者，应多看以前结果对比。明显有不同时，最好把本次情况具体描述清楚，比如你的观点，与上次不同的原因。

　　3.与临床沟通很是重要，临床医生很多人并不太懂超声，需要超声医生描述的非常细致才能看理解。

　　由于肺部情况多变，声像图多样复杂。不可能所有图像均与典型病例类似。因此需要灵活掌握。尤其是报告应充分从临床角度出发。该描述清楚的就描述清楚。

　　如虽然积液深度较深，但范围小。可直接在报告上描述“因积液上下范围小，不宜定位”或“因肺组织活动度大，不宜定位”等，如有必要可加测上下径。

　　如有压缩肺组织漂浮，尽量找能避开肺组织处。如无法避开，可分别测量肺组织前方多深，后方多深，能否定位穿刺。不必纠结是否要包括肺组织。

　　对于复查患者，应多对比以往报告，如需要，可直接描述“较前次积液量减少”等。

　　如何选择穿刺抽液或置管引流，置管引流的优点

　　对于液体范围较小，且基础病变已经控制或缓解，液体量不会增多时，可以选择穿刺抽液，不须放置引流管。对于包裹性积液，由于积液内有较多分隔带，将积液分成多个小液性区，置管引流容易造成引流管堵塞，而穿刺抽液较灵活，能将多数积液抽出。对于大量的积液，特别是基础疾病未完全控制，液体量不断增多，如恶性肿瘤的浆膜腔转移引起恶性胸水，应当选择置管引流，可以每天控制引流量，减少反复穿刺引起的感染机率。另一方面可以将抗生素直接注入脓腔内冲洗及留置。

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