食管癌术后乳糜胸早期干预 胸腔积液，你会考虑啥疾病？

　　食管癌术后乳糜胸早期干预

　　在这项研究中Brinkmann及其同事报道了艾弗·刘易斯（Ivor－Lewis）食管癌术后乳糜胸的发病率（包括术中常规予以膈肌上胸导管结扎的患者）。此外，研究者分析其相关的并发症发生率和死亡率，并对患者的后续治疗方案予以描述。

　　据该研究报道，我们仍然不知道如何确定哪些患者可以选择保守管理，那些患者需要选择手术干预，且再次手术干预的时间窗并不明确。不幸的是，这项研究并没有比较不同治疗方法间的差异，也没有分析术后乳糜患者的干预时间。

　　然而，该研究确实说明两点：（1）食管癌术中胸导管常规结扎可降低术后乳糜胸的发病率；（2）胸导管通常可精确定位，可以再次予以结扎，而不是需要整块结扎。

　　尽管该研究中作者指出病人的术后护理按程序进行，但这种做法可能显得过于教条主义。我们看到，该文中胸管的拔除时机只是基于胸管引流量，而没有关注是否开始进行肠内营养。

　　该研究中作者描述患者在术后第7天才开始接受肠内营养，这比大多其他研究和肠梗阻的患者均较迟。再次手术的时间尚不清楚，Brinkmann及其同事报道乳糜胸引流量大的患者，在诊断明确后第二天即再次接受胸导管结扎。

　　但是为什么是第二天？还有，为什么是食管癌术后再次胸导管结扎的中位时间为13天？按理来说，中位时间应该更短才对。

　　虽然对于引流量中/低度患者的治疗存在争议，但是大多数胸外科医生都同意对于高引流量的患者应进行早胸导管结扎术或再次结扎（文献定义为1000ml/d，本研究中为20ml/kg/d）。

　　至于采取胸腔镜，开胸或胸导管栓塞术则依赖于不同医疗中心的经验和专业知识。研究者支持这一策略；然而，他们的研究中并没有解决这一具体问题（高引流量乳糜胸患者治疗时间窗）。

　　在这项研究中，中引流量的乳糜胸患者再次接受胸导管结扎的中位时间为29天，该研究提示外科治疗可能是较为有效的治疗手段，并且许多其他研究也支持这一结论。虽然本组只有4例患者，早期干预中引流量的乳糜胸（以及引流量）可能是最好的策略。

　　该研究报道了艾弗·刘易斯食管切除术的大型临床研究经验，术后乳糜胸发生率低，且认为对于中/高引流量的乳糜胸患者早期再次结扎是一项成功德治疗策略。但是，仍然存在几个问题。

　　例如，中引流量的乳糜胸患者，保守治疗多久较为合理，以确定这些瘘口可以转为低引流量或可能无需手术就能解决？在这些患者中，什么是辅助疗法有助于避免再手术（中链甘油三酯饮食，全胃肠外营养，生长抑素）？目前的营养状况如何影响治疗决策？那些早期再手术不理想的患者可接受胸导管栓塞（例如，并发肺炎或其它术后并发症的患者）？胸导管栓塞在所有患者中的作用如何？

　　最后，我们非常感谢Brinkmann及其同事为我们分享这么大样本的治疗经验和教训。17例食管癌术中胸导管结扎术后失败的患者，这种失败在技术上是否可以避免？再次手术中研究者发现了什么？如果隔肌上再次结扎可使患者治疗成功，那么为什么初次手术时不在所有患者均接受该方案呢？

　　食管癌术后乳糜胸较为罕见，如果在切除时即进行胸导管结扎术这种可能性就更小了。胸导管结扎时最好精确地识别，而不是整块结扎。尽管乳糜胸罕见，但它是一个严重的术后并发症，如果不及时解决会导致营养不良，脱水等。

　　Brinkmann及其同事倡导早期再次结扎，其他文献也支持该治疗策略。虽然该研究中使用再次开胸，当然也可以选择胸腔镜和胸导管栓塞替代。

　　胸腔积液，你会考虑啥疾病？

　　正常人胸膜腔积液小于20毫升，当液体的产生和回收失去平衡时，引起积液，并出现不同程度的胸闷、气急、胸闷等临床症状。根据积液的产生和性质，可分为漏出液和渗出液。

　　漏出液（tansudate）为非炎性积液，其原因有：①胶体渗透压降低：当血浆白蛋白低于25g/L时，血管和组织之间渗透压失去平衡，水分进入组织增多形成积液。常见疾病有：肝硬化晚期、肾病综合征、重度营养不良等。②毛细血管静水压升高。常见于：心力衰竭、静脉栓塞。③淋巴管堵塞，影响回流。常见于：丝虫病、肿瘤压迫。

　　渗出液（exudate）为炎性积液，我们常说的炎性渗出，炎症情况下，血管内皮受损，血管通透性增加，血液中大分子蛋白如清蛋白、球蛋白以及各种纤维成分渗出到组织，其原因有：①感染性：病原体的感染。②非感染性：外伤、化学刺激、恶性肿瘤、风湿免疫性疾病。

　　一胸腔积液疾病分类

　　1、感染性胸腔积液：结核性胸膜炎、结核性脓胸、类肺炎性胸腔积液及脓胸。

　　2、恶性胸腔积液：肺癌合并胸膜转移、乳腺癌合并胸膜转移、恶性淋巴瘤、恶性胸膜间皮瘤。

　　3、结缔组织与变态反应性疾病：风湿性胸膜炎、结缔组织疾病并发胸膜炎、嗜酸性粒细胞增多性胸膜炎。

　　4、心血管疾病：充血性心力衰竭、血管疾病。

　　5、消化系统疾病：肝硬化、胰脏疾病、脾脏疾病、食管破裂、膈下脓肿、肝脓肿、肝移植后。

　　6、妇科疾病：卵巢过度刺激综合征、产后胸腔积液、Meigs综合征。

　　7、肾脏疾病：肾病综合征。

　　8、其他原因：胆固醇性胸膜炎、乳糜性胸腔积液、血胸、石棉肺、肺栓塞。

　　二常见疾病引起胸腔积液特点

　　结核性胸膜炎：在我国渗出性胸腔积液首要原因，胸腔积液为渗出液，呈透明草绿色，易自凝，比重大于1.018，李凡他试验阳性，蛋白含量30-60g/L,细胞数数百至数千，以淋巴细胞为主，ADA及γ-干扰素升高，一般结核杆菌检出率低，应用PCR技术可提高检出率。

　　肺癌合并胸膜转移：为恶性胸腔积液的常见病因，为渗出液，胸腔积液呈血性、量大、增长迅速，胸腔积液CEA升高，胸腔积液/血清CEA>1,LDH>500U/L,其他多种肿瘤标志物如：糖类抗原CA199、鳞状细胞癌抗原（SCC）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）也可协助诊断，可找到肿瘤细胞。

　　三辅助检查

　　1、影像学检查：对怀疑胸腔积液的患者，应型后前位胸片检查，根据胸腔积液的量，表现出肋膈角变钝、外高内低弧形影、大片致密影、气管纵膈移位等表现。胸部CT检查可现实肺内肿块、结节、胸膜病变情况、包裹积液的程度和部位。探查卧床患者的胸腔积液包裹性积液及少量胸腔积液，超声检查更具有优势，超声引导下的胸腔穿刺准确性、安全性好，特别适合少量积液和包裹性积液。核磁共振可鉴别良性和恶性的胸膜病变，漏出液、癌性、炎性渗出胸膜信号特征不同。肺炎旁积液，影像学上，胸壁无变化，而癌性常伴有胸膜周围脂肪层的变化，以及深层肋间肌的改变，这有助于良恶性的鉴别。胸膜感染和滑石粉固定均会在PET-CT呈现假阳性，其鉴别良恶性胸腔积液的意义有待进一步验证。

　　2、胸腔穿刺：胸膜腔穿刺既是诊断检查，同时也可作为治疗手段。穿刺抽取标本行常规、生化、细胞学、病原学涂片及培养，有助于胸腔积液的病因诊断。

　　3、有创检查：用于恶性疾病和结核的诊断，影像学引导下胸膜穿刺可行，创伤小，针刺活检尚未能诊断的可行胸腔镜检查，开胸活检虽特异性和敏感性高，但创伤较大，应严格把握适应症。胸膜活检标本同时送病理及培养，提高结核诊断的敏感性。

　　4、支气管镜检查：不作为常规检查，如有咯血或影像学提示提示肺内病变时，可行支气管镜检查。

　　四小结

　　胸腔积液的诊断，应从患者的病史、症状、体征及辅助检查方面诊断，只有全面分析，才能提高诊断的的正确性。

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