胸部创伤急救 胸部损伤之专业救护

　　胸部创伤急救

　　胸部创伤是指由各种原因导致的胸壁和胸部脏器伤，是常见的外科急诊。由于心肺及大血管位于胸腔内，胸部创伤后容易发生呼吸和循环功能衰歇，现代创伤的特点为严重合并伤越来越多，往往导致危急状态，其中胸部伤占有特殊的重要地位，是创伤死亡的主要原因之一。

　　胸部创伤的类型根据胸膜腔是否与外界相通，将胸部创伤分为闭合性和开放性两类。

　　1、闭合性损伤多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所引起。轻者只有胸壁软组织挫伤和（或）单纯肋骨骨折，重者多伴有胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸。有时还可造成心脏挫伤、裂伤，产生心包腔内出血。十分强烈的暴力挤压胸部，可引起创伤窒息。此外，高压气浪、水浪冲击胸部可引起肺爆震伤。

　　2、开放性损伤平时多因利器所致，战时则由火器弹片等贯穿胸壁所造成，可导致开放性气胸或血胸，影响呼吸和循环功能，伤情多较严重。

　　胸部创伤的发生原因主要是闭合性胸部损伤（钝性伤）和开放性胸部损伤（穿透性伤）两种。

　　胸部创伤的病理变化表现为疼痛、失血、肺与纵膈受压、胸腔负压受损、肺创伤、气道阻塞、膈肌破裂、纵膈和心脏损伤。

　　胸部创伤的临床表现有以下：

　　1、胸痛、咳嗽、深呼吸或身体转动时疼痛加重。严重者疼痛剧烈伴气促、呼吸困难、发绀，甚至休克。

　　2、伤处局部肿胀或淤血、压痛明显，可触及股摩擦感或骨擦音。局部胸壁变形、软化及反常呼吸运动。

　　3、胸痛、胸紧闷感、严重呼吸困难、发绀、烦躁不安、休克。

　　4、胸壁广泛性皮下气肿，严重时扩展至面颈部、腹背部、阴囊及四肢。

　　胸部创伤的伤情分析为以下几点：

　　1、了解受伤史详细询问受伤原因、时间、部位、利器行状和长度；伤后有无胸痛、气促、咯血及休克表现。

　　2、体格检查注意生命体征变化。有无呼吸困难、休克及心脏压塞表现。局部检查应注意有无气管移位，呼吸运动是否对称，有无胸壁塌陷或反常呼吸，肋间是否膨隆或变窄，有无骨擦音或捻发感，有无叩诊浊音或过度反响，有无呼吸音减低或心音改变。

　　3、诊断性胸穿术及心包穿刺术前者为简单易行的诊断手段：诊断气胸、血胸穿刺点分别为第2肋间锁骨中线外侧和第6肋间腋后线前方。注意：如抽得血性泡沫系刺入肺内，应稍退针后再抽吸。后者可了解有无信不积血，但假阴性较多。心包穿刺可在心电监护下进行。

　　4、胸部X线检查是目前胸部创伤最常见的检查项目。通过平片，可以观察有无肋骨骨折、骨折数量及移位情况；可以反映有无血胸、气胸；可以判断膈疝、纵膈血肿或气肿以及肺损伤等。

　　5、其他检查CT与MRI、超声技术、心肌酶谱及心脏肌钙蛋白T、食管镜和纤维支气管镜。

　　胸部创伤的救治原则在于及早纠正呼吸和循环功能紊乱，包括恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能；保持呼吸道通畅、给氧或通气支持；补充血容量和止血；解除胸膜腔和心包内的压力；适时进行开胸手术。若发现患者有呼吸道阻塞、胸壁浮动伤的反常呼吸运动、开放性气胸、张力性气胸、大出血、急性心脏压塞、创伤性休克、心搏呼吸骤停等情况应立即处理。

　　1、对心搏呼吸骤停者，立即就地进行心肺复苏。

　　2、保持呼吸通畅，及时清除口腔、上呼吸道异物，以防窒息。必要时行环甲膜穿刺解除窒息。

　　3、多根多处肋骨骨折应立即采取有效措施控制胸壁反常呼吸运动。如胸壁加压包扎固定法、牵引固定法，如合并有胸内脏器损伤可在麻醉监护下行内固定法。

　　4、开放性气胸立即用加厚敷料（现场可用急救包、衣物、毛巾等）于呼气末封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，以待进一步处理。闭合性小量气胸可于1-2周内自行吸收，无需治疗。若大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气，减轻肺萎陷，必要时行胸膜腔闭式引流术，以排除积气。

　　5、张力性气胸立即排气减压，用粗针头经伤侧锁骨中线第二肋间刺入胸膜腔排气。转运时为保证安全应采用活瓣排气法，在针尾缚一橡皮指套，期末端剪开1cm小口，使气体只能排出，不能进入胸膜腔，并用血管钳和胶布将针头固定于胸壁。

　　6、中、大量血胸可使肺受压、纵膈移位，影响呼吸循环功能，还可导致失血性休克。应首先补充血容量，尽早施行胸腔闭式引流；进行性血胸及早剖胸探查止血；凝固性血胸应开胸取出血凝块。

　　7、心脏创伤的处理(1)抗休克：建立多条静脉通路，快速输血输液，提高心脏充盈率，增加心排血量，维持血压，并给予氧气吸入。(2)心脏挫伤的处理：卧床休息，心电监护，給氧纠正低氧血症，如有心律失常，给予抗心律失常的药物治疗。(3)心脏填塞的处理主要是：a、心包穿刺减压，抽出心包积血30-50ml，可明显改善患者心脏功能，增加对麻醉和收拾的耐受性；b、紧急手术，在抗休克的同时，争分夺秒地进行开胸手术，切开心包清除积血，探查出血部位后修复破损的血管和心脏。（4）心脏破裂应立即施行手术抢救。术后应加强监护及对症处理。

　　8、骨折伤员应仰卧搬运，防止继发性损伤。

　　9、休克者应立即建立一条以上静脉通道，尽快输血输液积极抗休克。

　　10、伤情未明者均应暂时禁食禁水。

　　胸部创伤的急救护理措施分为以下：

　　1、一般护理

　　（1)根据病情，放置于复苏室或抢救室。

　　(2)患者半卧位，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或异物。

　　(3)做好心理护理，安慰患者，使其消除紧张情绪，配合治疗。

　　（4）神志清醒者应从流质、半流质过渡到普食，昏迷者尽早鼻饲。

　　2、临床观察

　　（1）高流量吸氧4-6L/min,保证氧浓度在45%以上。合并肺水肿时，在吸氧湿化瓶内加30%-50%乙醇，以去除肺泡表面张力。

　　（2）积极抗休克处理。

　　（3）持续心电监护、血氧饱和度监测、血气监测、密切观察心律、心率、呼吸、血压、中心静脉压的动态变化，根据病情及时准确地给药，合理调整输液、输血速度。

　　（4）对放置胸腔闭式引流管的患者，做好引流管的护理。

　　（5）有张力性气胸或血气胸者必须先做胸腔闭式引流，术后方可使用呼吸治疗，并根据血气结果正确调节呼吸机的各种参数。随时观察患者的呼吸情况，注意呼吸类型、幅度、节律、深度、频率的变化，听诊呼吸音两侧是否对称，有无哮鸣音、湿啰音。

　　3、药物观察

　　（1）肋骨骨折：疼痛剧烈者可服止痛片或肌注镇痛药，如吗啡5-10mg，但对有呼吸困难、低血压者禁用或慎用。气管插管前禁用吗啡，以免抑制呼吸中枢。

　　（2）呼吸不同步：使用呼吸机的患者，若出现自主呼吸与呼吸机不同步、血氧饱和度仍偏低时，可予肌松药，常用的药物有琥珀胆碱、维库溴铵（万可松）、箭毒、吗啡或地西洋，以抑制患者的自主呼吸，改用机控呼吸。

　　（3）休克征象：应立即开放两路大口径静脉通道，其中一路必须是腔静脉，以便进行中心静脉压监测，有条件者插Swan-Ganz导管进行血流动力学监测。但必须注意，若胸部创伤合并大量血胸或可疑大血管损伤时，应开放下肢（下腔）静脉通道；对胸腔损伤的患者，血压回升后应适当减慢补液速度，防止创伤性湿肺。

　　5、预见性观察

　　（1）多根肋骨骨折的患者应观察呼吸情况，注意是否存在反常呼吸运动（吸气时胸廓扩展，浮动部内陷；呼气时胸廓恢复原位，浮动部外凸），疑有反常呼吸运动存在的患者应做好血氧饱和度监测，定期监测血气，及时通知医师。

　　（2）血胸者应判断是否存在进行性血胸。A、脉搏逐渐增快，血压持续下降；B、经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降；C、红细胞计数、血红蛋白比容等重复测定，呈继续下降趋势；D、X线检查显示胸膜腔阴影继续增大；E、胸腔闭式引流后，引流量持续3ml/h，应考虑剖胸探查。

　　（3）创伤性ARDS或连枷胸者在使用PEEP或CPAP时，应严密观察血压变化，防止因胸内压增高引起回心血量减少，血压下降。

　　（4）用呼吸机者做好气道管理（翻身、拍背、保持气管通畅、滴药、雾化），防止呼吸道感染。

　　（5）保持呼吸道通畅，勤翻身、拍背，合理选用抗生素，预防感染。

　　胸部损伤之专业救护

　　胸部结构

　　胸部是躯干的上半部分。它由十二条肋骨支撑。其中十条肋骨前段固定在胸板（胸骨）上，后端固定在脊柱上。另两条肋骨，背浮肋，只连接在脊柱上。胸腔是由肋骨，胸骨和脊柱组成的，可以保护重要器官，例如心脏，大血管和肺。食道，气管，以及呼吸肌也在胸腔内。

　　胸部伤类型

　　胸部伤口可能是闭合性也可能是开放性的。闭合性胸部伤口中皮肤没有破裂。闭合性胸部伤口通常是由钝物造成的，如汽车方向盘。当诸如刀或子弹的物体穿透胸壁，就会造成开放性胸部伤口。断裂的肋骨可能刺穿皮肤造成开放性损伤。

　　肋骨断裂通常由外力直接作用于胸部引起。

　　胸部刺伤与气胸

　　胸部上刺穿性伤口可能很轻，也可能会威胁到生命安全。例如刺伤和枪伤。刺入的物体会损坏胸腔内的结构和组织，包括肺脏。空气可能会从刺伤伤口进入胸腔。胸腔进入空气会导致肺部无法正常工作。

　　刺伤会造成不同程度的内出血和外出血。胸部刺伤会威胁到生命安全。如果伤口穿透了胸腔，空气就会自由进出胸腔，导致伤者无法正常呼吸。在伤者每次呼吸时，你会听到伤口里传出吸吮的声音。这种声音是穿刺性胸部损伤的主要症状，这种损伤称作吸吮性胸部损伤。如果不进行适当的救治，伤者的情况会进一步恶化。受影响的肺部将会无法正常运转，呼吸将变得更加困难。

　　如损伤穿透了胸腔，空气可以自由出入胸腔，导致伤者无法正常呼吸。

　　严重胸部损伤的症状包括：

　　呼吸困难。

　　受伤位置严重疼痛。

　　皮肤涨红，苍白，灰白或浅青色。

　　明显畸形，例如骨折引起的畸形。

　　咳血（可能是鲜红或深色）。

　　钝器损伤造成瘀伤，如安全带造成的损伤。

　　伤者呼吸时伴有“吮吸”声。

　　何时拨打120？

　　对于任何开放或闭合性胸部损伤，拨打120或当地急救电话，尤其是当伤者胸部有穿刺伤时。如果伤者呼吸困难或有气胸，或您怀疑出现肋骨断裂，也请拨打120或当地急救电话。

　　救援抵达前做些什么？

　　请根据损伤种类进行相应的胸部损伤救助。

　　肋骨断裂的救助

　　尽管非常疼痛，简单的肋骨断裂很少会危及到生命安全。给伤者毯子或枕头来支撑断裂的肋骨。用鞋带或包扎带将伤者手臂固定在胸部受损一侧。监测伤者的呼吸状况。

　　肋骨骨折包扎法

　　气胸的救助

　　要对气胸进行救助，用一块较大的封闭性敷料盖住伤口(图A–B).一块塑料布，或者多次折叠的塑料袋，都可以作为有效的封闭性敷料放在伤口上。用胶带固定好敷料，敞开其中一边或一角。这种用胶带固定好的敷料可以防止伤者吸气时空气进入伤口，而在伤者呼气时空气又可以排出。如果没有这些材料作为敷料使用，那么使用折叠的布料。采取措施尽量避免休克。监测伤者的呼吸状况。

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