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高级创伤生命支持之胸部创伤? 儿童急救手册—胸部创伤篇

2017-08-30 来源:急诊医学资讯、渭南皮肤专科医院  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:上胸部损伤能导致可以扪及到的胸锁关节错位,表现为锁骨头向后方脱位,这会引起上气道的梗阻。发现这一损伤时可听诊到上呼吸道梗阻(喘鸣音),如果患者能够说话,则会发现音质的显著改变。
  高级创伤生命支持之胸部创伤

  会迅速致命的胸部创伤有哪些
 
  胸部创伤是导致死亡的重要原因。许多胸部创伤患者在到达医院之前就已死亡;然而,其中很多死亡却能通过快速诊断和治疗予以避免。少于10%的钝性胸伤以及只有15%-30%的胸部穿透伤需要手术干预(通常是胸腔镜术或开胸手术)。事实上,在临床医师学习了这门课程后,大多数遭受胸部创伤的患者能够得到规范的治疗。本章所概括的原则同样适用于医源性胸部损伤,比如深静脉置管术后出现的血胸或气胸,以及内镜术后出现的食管损伤。
 
  低氧血症,高碳酸血症,以及酸中毒常由胸部损伤所致。组织缺氧是由于氧气转运至组织不足所致,原因包括低血容量(失血),肺通气/血流灌注失调(比如,肺挫伤,血肿,以及肺泡塌陷),以及胸内压力改变的关系(如,张力性气胸和开放性气胸)。低灌注会导致代谢性酸中毒。高碳酸血症以及呼吸性酸中毒常由于胸内压力或意识改变合并的通气不足所致。对胸部创伤患者的初期诊治包括初次评估和生命机能的复苏,详细的再次评估,以及确定性治疗。缺氧是胸部损伤最严重的问题,早期干预的目标就是为了预防或纠正缺氧。能迅速威胁生命的损伤应尽可能快速、简单地予以处理。大多数致命性胸部损伤能通过控制气道或恰当地放置胸引管或穿刺针进行处理。再次评估受损伤经过的影响,并需高度警惕具体的损伤。
 
  初次评估:致命的损伤
 
  这些胸部损伤的病理生理学影响是什么
 
  胸部损伤患者的初次评估开始于气道,接着是呼吸,然后是循环。若发现重要问题应立即处理。
 
  气道
 
  初次评估时必须发现和指出影响气道的重要损伤。气道开放以及气体交换需通过在患者的鼻、口腔以及肺野听诊呼吸运动予以评估。检查口咽部以发现异物阻塞;并观察(呼吸时)肋间肌以及锁骨上窝的变化。
 
  咽喉部损伤能伴随着严重的胸部损伤。虽然临床表现偶尔会很细微,但咽喉部创伤所致的急性气道梗阻却是致命性的。
 
  上胸部损伤能导致可以扪及到的胸锁关节错位,表现为锁骨头向后方脱位,这会引起上气道的梗阻。发现这一损伤时可听诊到上呼吸道梗阻(喘鸣音),如果患者能够说话,则会发现音质的显著改变。处理包括骨折的闭合复位,这可通过伸展肩膀或用锐器持住锁骨(比如巾钳)手法复位骨折。骨折一旦复位,只要患者保持仰卧位,这一损伤通常是稳定的。
 
  呼吸
 
  患者胸部及颈部应该得以完全地敞开,以允许评估呼吸以及颈部静脉。对于钝性伤患者,这可能就需要暂时性地松开颈托。在这种情况下,当颈托松开后颈椎制动就需要积极地进行以固定患者头颅的位置。呼吸运动及质量应通过视诊、触诊及听诊进行评估。
 
  重要的是(也常常不明显),胸部损伤或缺氧的表现包括呼吸频率增加,以及呼吸方式的改变,这通常表现为呼吸逐渐微弱。紫绀在创伤患者是缺氧的晚期表现。然而,没有紫绀不意味着组织氧供充足或气道良好。影响呼吸的严重胸部损伤在初次评估时需要识别并处理,包括张力性气胸,开放性气胸(胸部吸吮伤口),连枷胸和肺挫伤,以及大量血胸。
 
  陷阱
 
  插管后,一个导致左侧胸腔呼吸音消失的常见原因就是插管进入右侧主支气管。再次评估中,在怀疑这一临床表现是由于气胸或血胸所致之前,应确保检查气管插管的位置。
 
  张力性气胸
 
  张力性气胸是气体从肺或胸壁泄露形成“单向活瓣”所致(图1)。气体被动地进入胸腔且没有任何扩散的途径,最终导致受影响的肺完全塌陷。纵膈向对侧移位,导致静脉回流量减少并压迫对侧肺组织。静脉回流量显著减少导致心输出量降低所致的休克常常被归类为梗阻性休克。
 
  导致张力性气胸最常见的原因是合并有脏层胸膜损伤的患者进行正压机械通气。然而,张力性气胸会使病情变复杂,包括其肺实质的损伤没有修复的穿透性或钝性胸伤患者的简单气胸,或在锁骨下、颈内静脉穿刺误操作所致之后。偶然地,如果用敷料不正确封闭或缺损本身形成一个阀门机制,胸壁的创伤性缺损同样可以导致张力性气胸。张力性气胸很少发生于胸椎骨折显著移位。
 
  张力性气胸是一种临床诊断,反映了在患侧胸腔内的气体处于高压状态。治疗不应为等待放射学确诊而延迟。张力性气胸以下面部分或全部症状为特征:
 
  胸痛
 
  氧饥饿
 
  呼吸窘迫
 
  心动过速
 
  低血压
 
  气管向健侧偏斜
 
  单侧呼吸音消失
 
  胸廓饱满但无呼吸运动
 
  颈静脉怒张
 
  紫绀(后期表现)
 
  因为症状类似,张力性气胸易与心包填塞相混淆。区别点是张力性气胸叩诊呈鼓音,气管偏斜以及患侧胸呼吸音消失,这些就是张力性气胸的体征。
 
  张力性气胸需要紧急减压,起初可以快速在锁骨中线第二肋间插入大口径的针头(图2)。然而,由于胸壁厚度的差异,导管扭曲以及其他技术上或解剖上的并发症,这一做法可能不会成功。如果成功,这可使其转变为简单的气胸;然而,穿刺本身导致的气胸的可能性仍然存在,所以对患者反复评估时必要的。
 
  胸壁的厚度影响到穿刺减压的成功率。近期的证据提示125px的穿刺针到达胸腔的机率>50%,而200px的针则有>90%的机率进入胸腔。即使有合适型号的针,穿刺也不会每次都成功。确定性治疗需要在第5肋间行胸腔闭式引流(常位于乳头水平),在腋中线前方。
 
  儿童急救手册—胸部创伤篇
 
  胸部创伤
 
  分为胸壁皮肤软组织伤、胸廓骨折和胸腔内脏伤三类。前二类伤的处理主要是进行止血包扎。胸腔内脏伤按胸壁有无刺穿可分为:封闭性创伤和吸气性创伤。这两种伤害都必须及时抢救,否则伤员会有生命危险。
 
  二封闭性创伤
 
  封闭性创伤是因肋骨折断,刺进肺中而造成的。主要表现为伤者局部疼痛,深呼吸或咳嗽时疼痛加重,其急救要点为:
 
  1、如发现伤者咳出红色的泡沫状血液,应扶起伤者上身,使其身体倾向受伤一侧。接着将受伤一侧的手臂斜放在伤者胸前,其手掌安放在另一侧的肩头上。
 
  2、可用三角巾裹扎伤者手臂,使其位置比臂悬巾高。然后将三角巾底边一端置于伤者未受伤一侧的肩头上,另一巾头则拉至肘部以下。整幅悬巾应垂下,盖住受伤一侧的手部和前臂。
 
  3、将悬巾底边轻轻地摺入伤者手部、前臂和肘部之下,再拿起底边下端,绕过背部至没受伤一侧的肩头上,把上下两端在锁骨窝上打个结。
 
  4、将三角巾的另一巾尖端推人肘下,用别针扣好或用胶布贴牢,也可塞进绷带内。如可能的话,让伤者用另一只手托住悬巾。
 
  5、如肺被刺破严重,肺里的空气漏出来就会充满一侧胸腔,肺就会缩小,还会把心脏推向健康的一侧肺并将其压瘪。如果伤者出现呼吸困难的症状,应立即进行急救,可用几根粗针头插迸伤侧锁骨中线第二肋和第三肋之间排气,以降低胸膜腔内的压力,使肺组织回复,恢复肺的功能
 
  6、如伤者表现为咳嗽时喷出血液或休克,伤侧胸廓肋间饱满,说明胸腔内有大量出血,应急送就近医院抢救,切勿延误。
 
  三吸气性创伤
 
  吸气性创伤多是胸壁为利器刺穿,或折断的肋骨凸出胸壁外而造成。伤者呼吸时,空气不经过呼吸道,而是直接从伤口吸入胸内,同时带血的液体会由伤口冒泡而出。其急救要点为:
 
  1、应让伤者躺下,然后扶起伤者的上身,使其身体倾向受伤一侧,以免伤者胸内的血流向另一侧,可以避免未受伤侧的肺受到波及。可用椅垫或自己的膝部支撑伤者的上半身。
 
  2、替伤者止血,先在伤者吸气时,用手按住伤口,继而在伤口处用纱布、毛巾等物堵住伤口。如怀疑伤者肋骨已断,切勿在伤口施压。
 
  3、如发现空气从伤口进出肺部,可先用手迅速将伤口盖住,接着换用纱布、毛巾等敷料;并用胶布贴牢。切勿让伤口再透气,以免伤者肺部缩陷。
 
  4、然后,将受伤一侧的手臂斜放于伤者的胸部,系三角巾,加以固定。
 
  5、注意伤者躺卧姿势是否舒适,立即送往附近医院治疗。
 

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