乳糜泻患者症状多不典型医生需格外警惕
据意大利新近研究，经典的乳糜泻症状已不再出现于大多数新近确诊患者。相反，研究者表明医生应考虑乳糜泻可能出现的其他症状，即使患者并未在意。
哥伦比亚大学腹部疾病中心主任PeterGreen医生说：“从1970年代以来，在成人和儿童中都出现经典腹泻症状者越来越少，而更多患者症状不典型，甚至无症状。我们并不确知一个患者腹泻而另一个却腹痛或者
骨质疏松的原因。”
意大利博洛尼亚大学医学教授及圣奥索拉仁济大学医院伦理委员会副主席UmbertoVolta医生及其同事在《BMCGastroenterology》11月18日线上版中写到15年前普遍认为乳糜泻是罕见的小儿食物不耐受，常见症状为腹泻和肠道损伤。
这项研究涉及了770位患者，599位为女性，均在1998年至2007年间诊断。近一半是在研究期间的前10年确诊，余下的在后5年中确诊，显示出诊断效率的大幅提升。在所有患者中610位患者，79%在确诊时有症状。
但他们的大多数症状不是典型的腹泻和体重减轻，而是“非典型”症状如
腹胀，骨质疏松和贫血。腹泻症状只占27%。典型症状在这15年中逐渐减少，从10年47%的患者跌至后5年的13%。而其他不明确的相关症状增长了86%。
Volta在写给路透社
医药健康的邮件中说到“乳糜泻临床表现中随时间最令人震惊的变化是腹泻作为主要症状但减少，而其他非典型胃肠道症状增多（如便秘、腹胀、排便时间改变、胃食管反流、恶心、呕吐和消化不良）。大多数乳糜泻患者并无胃肠道症状，但有肠外表现如缺铁性贫血，无法解释的骨质疏松，肝功检查异常及反复流产。”
和乳糜泻相关的最常见疾病史甲状腺疾病。只有一半患者有严重的肠道损伤。在后几年中，更多患者是由血液检查确诊。
Volta说这可能是典型症状模式变化的原因之一，因为患者被更早地确诊了。他说：“谷蛋白的影响还没那么严重。乳糜泻的自然发展史由于乳糜泻相关抗体的发现而彻底改变了，而抗体辨别了很多未考虑该病的案例。”
Green对检查大幅提升了疾病诊断效率。他说到在英国，任何有缺铁症或偏头痛的患者都会进行乳糜泻相关检查。多数腹部专家理解症状多样性，但内科医生可能不理解。他指出在美国，只有17%的患病者被确诊了。他说“任何人都可能患乳糜泻。我们想让你知道的是如果你觉得自己有乳糜泻，别只是进行无谷蛋白膳食，而是去做个检查。”
Volta说他希望这项研究可以提醒医生很多症状都可提示乳糜泻。他说：“我希望医生能留心乳糜泻作为一种常见的食物不耐受，应该不仅在有腹泻和消化不良的患者中调查，也应该在有其他症状的患者中纳入考量。无谷蛋白饮食治疗提升了有症状患者的生活质量并预防了所有乳糜泻患者，包括无症状者的并发症。”
胰腺术后乳糜漏定义和分类标准：争议中前行
认识乳糜漏
乳糜是存在于肠壁中的淋巴液，由淋巴乳液和甘油三酯（乳糜微粒）组成。乳糜由肠壁的淋巴管运送到肠系膜的淋巴管，并在那里汇合入乳糜池，通过胸导管进入静脉循环。
乳糜池的主要分支位于第一和第二
腰椎的前方，而胰腺头颈部通常也位于此处。因此胰腺切除术，特别是胰十二指肠切除术很可能损伤到乳糜池的分支，造成乳糜漏，诱发营养不良并导致免疫功能受损。
ISGPS：「行业标准制定者」
ISGPS（InternationalStudyGroupofPancreaticSurgery，国际胰腺外科研究小组）这一组织由欧美、亚洲多个大手术量的胰腺中心（High-volumecenter）组成。
自其成立以来制定了许多胰腺外科领域的标准以及专家共识，比如：
胰腺术后并发症的定义、分类标准（如胰瘘，延迟胃排空，术后出血）；
边界可切除胰腺癌（Borderlineresectablepancreaticcancer）的定义；
扩大淋巴结清扫以及标准清扫的范围；
制定这样的标准对于比较、合并不同中心之间的研究结果具有重要意义。显而易见，ISGPS可谓该行业的「标准制定者」。
因此，当2016年ISGPS制定的乳糜漏的定义和分类标准这一分类标准出台后，立刻引发了胰腺外科领域的热烈讨论以及争相学习。
质疑声音
但是对于这一新建立的乳糜漏的定义，也有很多胰腺外科医生存在一些不同意见。
近期，来自法国NiceSophia-Antipolis大学消化和
肝移植外科的Debs博士团队对这一标准提出了质疑，相关letter发表在近期的Surgery杂志上。
其质疑点可概括为以下两大块：
1.术后第三天评估引流液为时过早
首先，ISGPS将乳糜漏定义为术后第3天或3天以后出现的乳白色引流液。但是，目前公认乳糜漏多出现于术后第5、6天。
另外，很多研究已经证实乳糜漏与经口饮食有关，引流液的性状也随着患者进食的改变而变化。
再者，有相当一部分患者因为延迟胃排空，在术后第三天尚未进食。
因此有理由怀疑，在术后第三天就对引流液进行评估是否太早？
2.一些重要因素未纳入评估选项
带管（引流管）时间延长（术后超过三周）是判断胰瘘是否为B级的重要指标。且由于很多患者最后会选择带管出院，带管时间和住院时间相比也就更能反映乳糜漏的严重程度。
然而，在2016年ISGPS制定的乳糜漏分级标准中并未纳入带管时间这一重要参数。
另外，这一分级标准也未考虑患者的全身表现和腹腔感染等参数，而这两者对乳糜漏严重程度的评判同样重要。
总结
目前看来，虽然ISGPS对于乳糜漏的定义和分类标准并不完善，但是这一共识对于各中心研究结果的比较、以及胰腺术后并发症的规范化管理有重要意义，是胰腺外科领域向前发展的重要一步。
其实，现代医学的发展，就是在不断地否定过去的自己，正如一个人的成长。
因此，在临床实践中我们一边要学习掌握这一标准，另一方面，要用怀疑的眼光和发展变化的眼光看待他，这样才有可能在其基础上制定出更加合理的定义和标准。
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