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支气管扩张咯血的药物治疗,收藏!支气管扩张CT诊断心里还没谱?现在就手把手教你

2017-08-15 来源:医学界呼吸频道、医学界影像诊断与介入频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:支扩咯血可为小量咯血,表现为血丝痰,也可能是大咯血,一口一口往外涌。预防和治疗大咯血非常重要,止血措施包括药物、介入、外科手术。笔者年资尚幼,见到或亲自管理的需要介入或外科处理的大咯血毕竟还少,所以本文主要介绍药物止血。
  支气管扩张咯血的药物治疗,收藏!

  一支扩止血原则
 
  笔者认为第八版《内科学》关于支扩止血的原则很不错:对反复咯血的患者,如果咯血量少,可以对症治疗或口服卡巴克洛(安络血)、云南白药。若出血量中等,可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明;若出血量大,经内科治疗无效,可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。
 
  小量咯血,可予休息、止咳、镇静等,但不应该使用强镇静剂,以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而发生窒息。中等或大量咯血应严格卧床休息,患侧卧位,保证气道开放,注意防止窒息,准备配血。咯血量多的话可以输血。还要格外注意:保证大便顺畅。
 
  那何为大咯血呢?
 
  2012支扩专家共识指出:一次咯血量超过200ml或24h咯血量超过500ml为大咯血,严重可窒息。
 
  200ml是什么概念呢?
 
  病房最大的注射器似乎50ml,一次性饮水杯一般150ml,家用饭碗一般有200ml左右,如果你的患者一次咯血量用碗来盛的话刚好斟满,如果是直接吐地上的话,估计有一滩血,摊开面积大约跟14寸笔记本电脑那么大,毕竟患者不是等有碗盛住的时候才咯血。
 
  二大咯血窒息抢救
 
  1、保持呼吸道通畅:立即用吸引器清除气道内血凝块,若来不及,可用手抠。保持头低足高俯卧位,拍健侧背部,以利血液流出。
 
  2、若窒息严重,情况紧急,可考虑气管切开。
 
  3、高流量吸氧。
 
  三主要止血药物
 
  支扩止血药物包括:垂体后叶素、氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸、酚磺乙胺(止血敏)、血凝酶(邦亭、巴曲亭)、卡巴克洛(安络血)、云南白药、维生素K1、普鲁卡因、酚妥拉明等。
 
  1、垂体后叶素
 
  这是中大咯血首选药物,小量咯血(血丝)可能就杀鸡不用宰牛刀了。江湖上人称“内科止血钳”.机制是收缩肺动脉,肺血流减少,从而止血。但要注意其禁忌症(高血压、冠心病、孕妇等),有人认为可以与硝酸甘油等扩血管药物联用,那么就可以较为放心地用在病情相对稳定的高血压、冠心病患者身上。使用方法:5-10U垂体后叶素加入20-30ml生理盐水或糖水中缓慢静注(15分钟),然后使用10-20U加入5%GS500ml静滴,一天总量不要超过30-50U。
 
  2、酚妥拉明
 
  比较出名的是诺华制药的立其丁针,酚妥拉明是扩血管剂,与垂体后叶素的作用相反,舒张外周小血管,使肺血流量减少,俗称“内放血”,故也可用于咯血治疗。使用方法:酚妥拉明5-10mg加20-40ml生理盐水静注,然后10-20mg加500ml生理盐水静滴。还有文献报道联用垂体后叶素和酚妥拉明,据报道效果优于单用二者。
 
  3、促凝血药
 
  是指能加速血液凝固或降低毛细血管通透性,促使出血停止的药物。这部分药物很多,临床上也经常使用,而且常联合使用。但这类药物主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血,其他病因引起的咯血也可用,但疗效不确切。所以如果是支扩大出血的话,单用这些药物肯定不行的,但可用来锦上添花,而不是雪中送炭。小的咯血,倒是可单独使用这类药物。
 
  促凝血药按作用机理不同可分为以下几种:
 
  A.可以影响某些凝血因子,促进或回复凝血过程而止血,比如维生素K、凝血酶(巴曲亭、邦亭)、酚磺乙胺(止血敏)等。
 
  B.通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血(抗纤溶药),比如氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸等。
 
  C.降低毛细血管通透性的药物,比如卡巴克洛(安络血)等。
 
  4、普鲁卡因
 
  大量咯血患者,如果使用垂体后叶素有禁忌或者效果不佳,可以使用普鲁卡因,机制是扩张血管、降低肺循环压力,从而止血。用法:0.5%普鲁卡因10ml(50mg),加入25%GS40ml缓慢静注(切记缓慢),qd/bid,也可用150-300mg加入5%GS500ml静滴。用药前要皮试。
 
  四止血药影响凝血功能吗?
 
  有这样一个问题存在,既然这些药物能够止血,那么会否导致血栓形成呢?有血栓栓塞病史、冠心病患者是否适用呢?
 
  这个问题应该要区别对待。
 
  例如安络血(卡巴克洛),是通过增强毛细血管对损伤的抵抗力,降低毛细血管通透性,促使受损毛细血管端回缩从而止血。所以不影响凝血功能,不是以上患者的禁忌证,但疗效如何还得看病情轻重了。
 
  而酚磺乙胺针(止血敏),用得最多,是通过增加血液中血小板数量,增强其聚集性和粘附性,促使血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,加速血块收缩,也可降低毛细血管通透性,减少血液渗出,从而发挥止血功能。如果用于血小板减少性紫癜,绝对靠谱。若用于支扩咯血效果如何呢?多少是有的,只不过它不会是中坚力量。正因为它的止血机制如上,所以慎用于血栓栓塞性疾病患者,说明书和药典并未说“冠心病”是禁忌症,所以估计影响不大,酌情还是可以选用。
 
  血凝酶,常用的有有巴曲亭(巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离出)和邦亭(长白山白眉蝮蛇分离得到)。这类药物具有类凝血酶样作用,可以促进出血部位的血小板聚集,释放一系列凝血因子,聚合成难溶性纤维蛋白,促进出血部位的血栓形成和止血。在完整无损的血管内不发生作用,而且不影响血液中凝血酶含量,按理说不会导致血栓形成,但药典还是说:禁用于有血栓或血栓史患者。有过心梗的患者,看来不大适合使用。
 
  而氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸等均为抗纤溶药,应用时要监护血栓形成并发症的可能性,对于由血栓形成倾向者(比如急性心梗)慎用。
 
  支气管扩张CT诊断心里还没谱?现在就手把手教你
 
  支气管扩张是临床上一种常见的慢性肺部疾病,病程长,病变不可逆,由于反复感染,特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能,严重影响患者的生活质量。目前支气管扩张的诊断主要是依靠临床症状和胸部CT表现,HRCT表现在支扩诊断中发挥了重要的作用。笔者就支扩HRCT常见的特征做一阐述。
 
  支扩常见病因及病理机制
 
  支气管扩张常损伤段或亚段支气管,限于肺一叶或多叶,不同病因,损伤部位不同。一般下呼吸道感染多发生于肺下叶,加之体位关系,易引流不畅,故支扩多发生于肺下叶。结核好发生于肺上叶,故结核继发支扩好发生于肺上叶。过敏性支气管肺曲菌病可引起肺中央部的支气管扩张。扩张的支气管粘膜呈慢性炎症,可见粘膜水肿、粘液腺增生,炎症细胞浸润,支气管内可积累脓性分泌物,阻塞气道。下图为支气管扩张有关的疾病及可能的机制:
 
  常见的HRCT表现
 
  直接征象
 
  1、支气管管径扩大
 
  由于支气管扩张的定义为有支气管的异常扩大,故认识已扩大的支气管直径是CT诊断本病的关键。可用支气管和相邻肺动脉分支比较,当支气管的内径大于相邻肺动脉分支的内径时认为有支气管扩张,即支气管和动脉比率>1。
 
  2、印戒征(垂直方向支气管)
 
  扩大的支气管伴有相邻的较小的肺动脉分支为印戒征,印戒征是支气管扩张的典型CT表现,它是支气管壁弹性组织和肌肉组织破坏而导致的局部支气管不可恢复的异常扩张,是受累支气管多种病理过程共同的最终结果。
 
  图示:印戒征
 
  3、双轨征(水平方向支气管)
 
  为管壁增厚的支气管影,支气管壁增厚形成两条平行的线状阴影,称为双轨征或者轨道征
 
  4、支气管不变细
 
  支气管不变细征象正逐渐被认为是支气管扩张诊断中的重要表现,尤其在轻度柱状支气管扩张中。在分支点后至少2cm气道直径保持不变时提示为支气管不变细征。该征象首先由Lynch等强调为诊断中的必要表现,一些报道曾提及该表现是支气管扩张诊断中最敏感的方法。
 
  5、可见周围性气道
 
  支气管扩张的另一常见重要表现是在肺内的周围部气道的能见度,HRCT能见到的最小气道的直径为2mm,支扩患者中有支气管周围纤维化和支气管壁增厚,加上有支气管扩大,可在肺的周围部见到小气道,如在胸膜内1cm或已接触到胸膜如可见气道影,有助于诊断。
 
  间接征象
 
  1、支气管管壁增厚
 
  支气管管壁增厚是支扩的非特异性表现,却常常出现在支气管扩张中,解剖学上2-4级的段支气管的平均直径为5-8mm,相应管壁的厚度为1.5mm,6-8级的气道直径为1.5-3mm,管壁厚度约0.3mm,11-13级气道直径为0.7-1mm,管壁后0.1-0.15mm。目前气道直径的评估主要靠主观判断。
 
  2、粘液充盈支气管
 
  支气管内有粘液或液体充盈有助于支扩的诊断。当较大的充盈粘液的气道平行于扫描平面时呈异常的分叶状或分支状结构。
 
  3、马赛克灌征和空气潴留
 
  大多数支扩病例有小气道病变的证据,吸气相上的马赛克灌注和呼气相的空气潴留对证实合并有细支气管炎有一定的作用。
 
  4、支气管动脉增大
 
  虽很少用支气管动脉增大来诊断支扩,但有部分支扩患者中可见到支气管动脉增大严重时常发生大咯血。
 
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