冠心病用药不合理？冠心病患者的健身经

　　冠心病用药不合理？

　　阿司匹林+非选择性非甾体抗炎药（NSAID）=阿司匹林抗血小板效应减弱

　　阿司匹林，连同P2Y12抑制剂治疗，是保持支架通畅及心肌梗死一级、二级预防的必要治疗措施。由于阿司匹林通过竞争性抑制血小板环氧化酶的乙酰化位点（COX），在与一些药物相互作用时，阿司匹林的药效可能会受到影响。

　　虽然阿司匹林有非甾体抗炎（NSAID）性能，但作为镇痛药的作用有限，且高剂量的阿司匹林会导致胃肠（GI）不良事件的发生率增高。

　　因此，传统的NSAID（如布洛芬、萘普生）和COX-2选择性药物（如塞来考昔）很可能被用在需要长期止痛而不宜服用阿司匹林的患者中，特别是骨性关节炎患者。

　　此外，急性心肌梗死后介入治疗的患者可能发生心包炎，而NSAID可用于该类心包炎患者中，以减少炎症反应。由于阿司匹林抗血小板作用依赖于对COX-1的抑制，因此在理论上，其他NSAID类药物可竞争性抑制COX-1，从而减轻阿司匹林的抗血小板功效，特别是非COX-2选择性NSAID类药物。

　　AHA发布的科学建议指出，阿司匹林与NSAIDS这些药物的相互作用对临床影响显著。美国食品和药物管理局（FDA）还建议，分隔阿司匹林与布洛芬的服用时间：服用布洛芬前30分钟或8小时后服用阿司匹林。NSAIDs对COX的抑制效应可逆，服药8小时后，分子从结合位点释放。

　　然而，这种给药建议只适用于非肠溶型阿司匹林产品。本案例中的肠溶剂型阿司匹林，与非选择性的NSAIDs-布洛芬联用，阿司匹林的抗血小板效果可被布洛芬减弱，可能导致支架内血栓的形成；而氯吡格雷与奥美拉唑的联用可能进一步减弱抗血小板作用，加重导致急性血栓的形成。

　　如需使用NSAIDs，可运用选择性COX-2药物（如塞来考昔、双氯芬酸、美洛昔康），则可能不干扰阿司匹林的抗血小板作用。

　　氯吡格雷+奥美拉唑=氯吡格雷抗血小板效应减弱

　　噻吩吡啶，包括噻氯匹定，氯吡格雷和普拉格雷，广泛使用于支架植入术后的患者中，同时，ACS患者中的使用率也在逐渐上升。但是一些不合理药物联用对噻吩吡啶的疗效和安全性造成了巨大影响。

　　噻吩吡啶为前体药物，需要通过肝脏的CYP450系统代谢，转换为活性产物从而发挥临床效果。许多药物理论上可与噻吩吡啶类药物发生DDI（药-药相互作用），影响药代动力学，干扰噻吩吡啶活性产物的转换和代谢。

　　此外，存在共同代谢途径的药物可能会降低噻吩吡啶的抗血小板作用，使病人血栓事件的风险增加。

　　质子泵抑制剂（PPI），包括奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑和埃索美拉唑，被广泛用于治疗和预防与胃酸相关的胃肠道疾病，是世界上使用最广泛的药物之一，也是双联抗血小板治疗所致的药物性胃粘膜糜烂及出血事件的一线保护治疗措施。

　　最近，ACC/ACG/AHA发布共识，总结了关于氯吡格雷与PPI间DDI的证据，并建议谨慎评估病人的胃肠道出血风险和心血管事件方面的获益。此外，对于接受双重抗血小板治疗的高危患者，仍然推荐使用PPI。

　　尽管缺乏来自主要心血管组织的指导，FDA仍建议避免氯吡格雷和奥美拉唑或埃索美拉唑的联用。虽然存在争议，在目前看来，还是应该谨慎对待，以避免这些特定组合的用药。

　　对于需要使用氯吡格雷、高风险的胃肠道病变患者，优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑；某些组胺拮抗剂（法莫替丁，雷尼替丁）也应视为优先于PPI的一线治疗药物。当必须使用一种抑制CYP2C19的PPI时，可以考虑普拉格雷或替卡格雷替代氯吡格雷，但必须权衡可能出血风险。

　　本案例中，为氯吡格雷与奥美拉唑的合用——FDA建议避免二者联用，因为奥美拉唑可能进一步减弱抗血小板作用，加重导致急性血栓的形成。

　　冠心病患者的健身经

　　口诀：甩手调息脚踮踮，拍腹叩胸吐郁气，放放收收强心肺，运动过程要量力。

　　第一节甩手踮脚

　　具体方法：双脚分开，与肩同宽，双手从前举过头顶，同时深吸气；接着，双手自然从胸前沿体侧向后尽量甩动，双脚同时踮起（提踵），并呼气。根据自身体力，重复四八拍或4个四八拍。

　　健身功效：甩手踮脚时，上下肢大肌群均参与运动，并有深呼吸配合，可使气血活动增强，经络贯通，肢体末端及全身血液循环更加顺畅，促使回心血量和心搏出量增加，有助于改善心肌及全身供血。

　　特别提示：此练习不仅适合轻度冠心病患者，还适合高血压或糖尿病患者。因为大肌群的小强度较长时间运动，有利于增强心肌收缩力，增加回心血量，有利于外周血管扩张，改善微循环，增加热量消耗，还有利于增加机体平衡性和协调性，增加上下肢肌力，所以对高血压、糖尿病和轻度冠心病等慢性病病情的稳定或缓解，均有较好的效果。

　　第二节拍腹叩胸

　　具体方法：站姿或坐姿均可，双手半握拳，先深吸气，然后用稍快的节奏自下而上、由外而内顺序拍打胸腹，同时要发出“啊”的声音，并连续一口口呼气；每一次深呼吸过程，完成一次从下往上的拍打。

　　健身功效：胸腹正中线为任脉所过之处，两侧有足三阴经分布，手三阴经则从胸发出，循行至手。柔和地拍打胸腹，并配合深呼吸，可有效刺激这些经脉及相应穴位，有助于充沛全身精气，调节脏腑功能。

　　注意事项：用右手拍打左侧胸腹，用左手拍打右侧胸腹，这样会比较顺手，拍打时，手法要轻柔一些，以免对脏腑造成损伤。

　　第三节放放收收

　　具体方法：双脚分开，比肩略宽，高位马步站桩，屈肘，双手半握拳，拳心向上，置于身体两侧；深吸气末，右拳变化为剑指式（食指与中指伸直，其余三指相握），随着深呼气发暗力缓缓指向正前方，此乃“放气”，至上臂完全平伸为止；随着深吸气，发暗力，右臂缓缓回收，同时逐渐还原成半握拳，此乃“收气”，直至手放回身体侧面。然后，换左手按照上述过程重复一遍。如此两边交替，每一遍为八拍，各做2个八拍。

　　健身功效：通过深度调息及胸腹腔压力和全身肌力的变化，改善脏腑气血运行，营养全身。

　　注意事项：在练习中，不可憋气，一定要始终顺畅地交替深呼气或深吸气，否则会引起血压的波动，对高血压患者不利。

　　第四节自我穴位按摩

　　膻中：第四肋间与胸骨交线的中点处

　　极泉：腋窝的中心处

　　神门：腕横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处

　　每穴掐揉1~2分钟，每天1~2次。

　　特别提示：现代医学主张冠心病患者要进行适度运动，但必须以舒缓的运动为主，而且时间不宜过长，如漫步，舞蹈里的慢四步、慢三步，台球，沙狐球，柔力球等均可，运动中出现异样感觉（如胸闷、胸痛、心悸、气短、出虚汗、心动过速或心律紊乱等）时，应立即终止运动，进行相应处理。

　　另外，冠心病患者一定要坚持系统治疗，定期复查，保持乐观的心态，戒烟限酒，做事量力而行，饮食与其他活动均勿过量。

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