胸膜炎临床表现及治疗 内科胸腔镜检查注意事项

　　胸膜炎临床表现及治疗

　　1．病情轻者无症状。

　　2．主要临床表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急，甚则呼吸困难，感染性胸膜炎或胸腔积液继发感染时，町有恶寒、发热。

　　3．不同病因所致的胸膜炎可伴有相应疾病的临床表现。

　　[诊断]

　　1．一般分为10型

　　(1)纤维蛋白性胸膜炎：即“干性胸膜炎”，胸膜局部渗出少量纤维蛋白而无胸腔积液。多由肺部炎症蔓延至胸膜所致，多数无症状，少数病人有局限性针刺样痛。

　　(2)浆液纤维蛋白性胸膜炎：即“渗出性胸膜炎”，为浆液和纤维蛋白渗出积聚于胸腔内，常由结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、肿瘤性胸膜炎所致。胸痛气急为主要表现。

　　(3)结核性胸膜炎：由结核菌从原发综合征的淋巴结经淋巴管到达胸膜，或胸膜下的结核病灶蔓延至胸膜所致。临床主要有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。常有胸痛，气急及结核中毒症状。

　　(4)肿瘤性胸膜炎；由胸内或胸外癌肿，直接侵犯或转移至胸膜所致。主要表现为胸闷、进行性呼吸困难，并伴原发病灶的相应症状。

　　(5)化脓性胸膜炎：多由肺、食道、腹部感染等蔓延至胸膜所致。表现为恶寒、高热、胸痛、咳嗽和咯吐脓痰。

　　(6)真菌性胸膜炎：多由放线菌、白色念球菌累及胸膜所致。

　　(7)结缔组织病胸膜炎：常见于类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮等疾病。以胸痛、气急及原发疾病症状为主要表现。

　　(8)胆固醇性胸膜炎；为胸液中含有大量的游离胆固醇结晶，可能与脂肪代谢障碍有关，临床症状轻微。

　　(9)乳糜胸：为胸液中含淋巴乳糜，多因肿瘤、淋巴结结核、丝虫病肉芽肿压迫或损伤胸导管和乳糜池所致。胸闷、气急为主要表现。

　　()o)血胸：是指明显的胸腔内出血。是由于自发性气胸、含血管的胸膜黏连撕裂、或出血性胰腺炎等病因所致。主要表现为胸痛、胸闷、甚至休克等症状。

　　2．查体：干性胸膜炎：呼吸运动受限，局部压痛，呼吸音减弱，可闻及胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎：积液量多时患侧呼吸运动受限，甚则强迫体位，呼吸急促，心率加快，胸廓饱满，气管向健侧移位，叩诊呈实音，语颤、呼吸减弱或消失。

　　3．x线检查：于性胸膜炎病变局限者可无明显变化。胸腔积液较少时，见肋隔角模糊变钝。胸腔积液较多时，可见肺下野密度增加，阴影上缘自腋下向内下方呈弧形分布。

　　4．超声波检查：可发现透声良好的液性暗区，可提示穿刺的范围、部位、深度。

　　5．实验室检查

　　(1)胸腔积液常规、生化、培养可判断积液的性质，及发现结核菌或其他致病菌。

　　(1)结核菌素试验及结核杆菌抗体阳性有助于结核性胸膜炎的诊断。

　　(3)血常规检查白细胞计数可正常或增高，血沉常加快。

　　6．本病应注意与支气管肺癌胸膜转移及肝、肾、心脏疾病所致的胸腔积液相鉴别。

　　[治疗]

　　1．西医药治疗

　　(1)抗生素治疗

　　①抗结核药物治疗：适用于结核性干性或渗出性胸膜炎的治疗。异烟肼每日300毫克、或利福平每日坝毫克、或乙胺丁醇每日0．75-1克，一次顿服，连续服药3个月。链霉素每日0．75-1克，肌注，1—2月，与口服药交替使用，总计疗程6-9月。

　　②非结核性胸膜炎：应针对原发病(如感染、肿瘤等)选择相应的药物治疗。

　　③化脓性胸膜炎或结核性脓胸伴感染者：青霉素C每日160万—320万单位，分4次肌注，并可于胸腔内再加注807单位。

　　(1)缓解疼痛：口服阿司匹林0．6克或消炎痛50毫克，1日3次，或可待因15~30毫克，1日3次。

　　(3)胸腔穿刺抽液：适用于渗出性胸膜炎胸腔大量积液，有明显呼吸困难，或积液久治仍不吸收者。每次抽液量不宜超过1000毫升，每周2-3次。

　　(4)激素治疗：与抗结核药物联用，对消除全身毒性症状，促进积液吸收，防止胸膜增厚黏连，有积极的治疗作用。可用强的松15—30毫克，分3次口服，待全身症状改善，积液明显吸收减少时，可逐渐减量，一般用药4~6周。

　　[预防与调养]

　　l，注意休息，高蛋白及高维生素饮食。

　　2．治疗应坚持、彻底。

　　内科胸腔镜检查注意事项

　　内科胸腔镜在诊断方面主要适应证有：

　　经常规方法不能明确诊断的胸腔积液；胸膜占位性病变；肺弥漫性或局限性靠近胸膜病变；胸膜间皮瘤和肺癌的分期等。

　　内科胸腔镜在治疗方面的适应证主要有：

　　恶性或良性顽固性胸腔积液的胸膜固定术；急性脓胸的治疗；血胸、乳糜胸、气胸的治疗；支气管胸膜瘘的治疗等。

　　内科胸腔镜的绝对禁忌证：

　　广泛的胸膜粘连；胸膜闭锁；肺包虫、囊虫病。

　　相对禁忌证：

　　（1）出血性疾病，以血小板低于40*109/L为临界值。

　　（2）低氧血症。

　　（3）严重心血管疾病。

　　（4）持续的不能控制的咳嗽。

　　（5）极度虚弱者。

　　内科胸腔镜检查术前准备

　　1、术前评估：

　　（1）常规检查：血常规、凝血三项+DD二聚体、免疫四项、肝肾功能。胸部CT（视CT结果而定是否行胸腔超声检查）等。

　　（2）心肺功能的评估：血气分析、ECG、心肌酶谱、BNP等。

　　（3）当前疾病状态对胸腔镜检查影响的评估：如新发的心肌梗塞、肺部感染等。

　　（4）家属及患者的知情同意及签字。

　　操作过程

　　1、选择穿刺点：

　　胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6-10cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作（可术前进行健侧卧位床旁超声定位没有胸膜黏连）。

　　如果没有足够胸腔空间则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。切口选择在患侧腋部胸壁第4-8肋间，常用腋后线6-7肋间。

　　2、局部麻醉：

　　穿刺点处给予2%利多卡因5-20ml局部麻醉，术前的镇静止痛还是很有必要的，疼痛明显者可给予肌注杜冷丁或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。

　　3、切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：

　　在穿刺点行1-1.5cm的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。可疑病变可进行活检。

　　遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松懈，但需注意出血，由于内科胸腔镜不如VATS止血方便可靠，所以分离时要特别注意，宁慢勿快，比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电凝，慎用电切。

　　遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用3-5g消毒的干的滑石粉通过雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2-3g滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。

　　4、术后：

　　操作完成后，经trocar置入胸腔闭式引流管，术后行X线胸片了解置管位置及胸腔变化。

　　并发症及其预防

　　常见的并发症包括：良性心律失常、轻度高血压或低氧血症，这些并发症几乎能够通过吸氧完全纠正。

　　活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小地持续出血，可以采用电凝固来止血，Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验指出，由于胸腔镜造成的出血不需要外科进行干预。

　　相对最少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要进行紧急开胸手术止血治疗，多家研究显示这一并发症罕见。

　　活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率小于0.1%。

　　胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出，由于胸腔与大气相通，等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔，使肺部不能完全复张。

　　胸腔置管时间延长，Hansen等对146例行内科胸腔镜患者研究显示平均术后置管时间为3.14天（1-10天），给予胸膜固定治疗者为6.47天（1-19天）。

　　与Blanc对168例内科胸腔镜检查的观察相似，132次诊断性检查术后置管时间为4.1±0.2天，诊断与胸膜固定治疗后的置管时间为5.6±0.4天。当出现脓胸时胸腔引流时间明显延长，甚至需要外科治疗。

　　此外，皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均可发生，因此对于胸膜间皮瘤患者，胸腔镜手术后10～12天可进行局部放疗预防穿刺点肿瘤种植。

　　总之，内科胸腔镜为一项安全的侵入性检查，其并发症发生率报道不同，为3%-22.6%，但严重并发症少见，已报道的死亡率为0.01%-0.6%。

　　内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用

　　（一）不明原因的胸腔积液

　　临床上常见胸腔积液患者经过充分大量的诊断性检查，包括胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因，对这类患者行内科胸腔镜检查有助于诊断。

　　由于胸腔镜对于肿瘤和结核性胸膜炎有很高的敏感性，它除了可以进行快速准确的直视下活检外，还可以进行结核培养和一些恶性肿瘤的激素受体检测。

　　（二）癌性胸腔积液

　　癌性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证。内科胸腔镜有助于肺癌、弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及转移癌的分期。

　　通过内科胸腔镜能够发现是否肿瘤已经侵犯到胸膜、是否继发于静脉或者淋巴管的阻塞、是否为肺炎旁积液等，因此通过检查可能能够避免开胸手术或者正确评价手术指征。

　　对于弥漫性恶性胸膜间皮瘤，由于内科胸腔镜可以取得体积较大有代表性的胸膜组织，因此它可以提供一个早期的诊断和较好的组织学分类以及精细的分期。

　　另外，发现纤维样变或钙化、增厚或胸膜白色斑块可提示石棉暴露，经胸腔镜肺活检或壁层胸膜的特殊病变活检发现石棉纤维支持良性石棉相关性胸水，但需要排除其它诊断。

　　对于转移性恶性胸腔积液，壁层胸膜的盲检确诊率低，大约30%的患者壁层胸膜常常不受累及，因此直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊。

　　此外，由于胸腔镜活检的标本体积相对大，因此对于病理学家相对容易明确肿瘤组织的来源。乳腺癌是引起转移性胸水最常见的病因，通过对胸腔镜活检组织进行激素受体的检测可有助于抗激素治疗和预后的判断。

　　对于恶性胸水，治疗性胸腔镜检查可在直视下将滑石粉均匀地喷洒胸膜的各部分而进行胸膜固定术，这是传统的胸膜固定术的选择。

　　这种方法也可有效的治疗淋巴瘤所致乳糜胸。对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者，如乳糜胸，也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术治疗。

　　（三）结核性胸腔积液

　　有作者认为结核性胸膜炎通过盲法胸膜活检可达70%-90%的阳性率，通常没有必要用内科胸腔镜来诊断结核。

　　但是来自南非的40例研究显示：胸腔镜诊断率为98%，而胸膜活检阳性率为80%。因此通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值。

　　此外，胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能，这可能会对治疗和预后有一定的影响。

　　另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现胸腔镜术中胸水完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗，可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体，从而改善了症状。

　　（四）脓胸

　　对早期脓胸（发病2周内，无严重胸腔粘连），内科胸腔镜可以进行有效的治疗，用活检钳夹取纤维样改变，使胸膜腔由多房变为一个腔隙，有利于成功的引流和冲洗，因此如果适合留置胸腔闭式引流的患者应当同时进行胸腔镜检查。对于严重胸腔粘连和机化的病变，必需进行外科治疗。

　　（五）自发性气胸

　　对于自发性气胸，在插入胸腔闭式引流管前，用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。

　　根据镜下观察，按照Vanderschueren分级分为以下几期：Ⅰ期为镜下肺正常；Ⅱ期可见肺胸膜粘连；Ⅲ期镜下可见小的肺大疱（直径<2cm）；Ⅳ期镜下可见大量的肺大疱（直径>2cm）。

　　虽然通过VATS或开胸手术可以发现明显病变，但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大疱或胸膜瘘。通过内科胸腔镜可以进行肺大疱凝固或滑石粉胸膜固定。

　　滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法，复发率低于10%，只有4%-10%的病例需要外科手术。Ⅳ期患者存在大量的肺大疱，需要行VATS或外科手术。

　　（六）其它病因所致胸腔积液

　　对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者，内科胸腔镜可以提供镜下的线索来寻找病因，例如：类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤。

　　这些病因经询问病史、胸水分析和理化检查，通常可以得到诊断，但对于不能确诊的患者，内科胸腔镜有助于确定诊断。

　　当不明胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病时，如：肺纤维化或肺炎，胸腔镜检查和活组织检查可明确诊断。

　　（七）特发性胸膜炎（idiopathicpleuraleffusion）

　　即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检，仍有部分胸腔积液患者不能明确病因，病理诊断为非特异性胸膜炎（non-specificpleuritis）。

　　Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经过近3年的追踪研究，91.7%为良性过程，仅8.3%进展为肿瘤，最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25%，与Hansen报道相似（23%）。

　　因此，大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因，仅有部分患者无病因，临床上可以称为真正的“特发性胸膜炎”，病程呈良性过程。

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