如何鉴别渗出液和漏出液？胃手术后淋巴漏和乳糜漏原因及防治

　　如何鉴别渗出液和漏出液？

　　胸腔积液的形成是由于胸腔液体的入量多于出量造成的，其机制包括：肺毛细血管压增高（如充血性心力衰竭）、血管通透性增高（如肺炎）、胸腔内压力变小（如肺不张）、血浆胶体渗透压降低（如低蛋白血症）、胸膜通透性增高及淋巴液的循环受阻（如胸膜恶性肿瘤或感染）、隔下炎症（如肝脓肿）、以及胸导管破裂（如乳糜胸）等[1]。多种疾病可以导致胸腔积液，在成人引起胸腔积液最常见的原因为恶性肿瘤、结核杆菌感染、肺炎、肺栓塞、以及心力衰竭；在幼儿胸腔积液则多见于肺炎。

　　对胸腔积液患者评估的第一步是判断胸腔积液性质是渗出液还是漏出液[2]。由于流体静压和胶体渗透压失衡引起胸液蓄积而导致漏出液的产生。漏出液的主要病因是充血性心力衰竭、肝硬化和肺栓塞等。当影响胸液蓄积的局部因素发生改变时则产生渗出液。渗出液的主要病因有肿瘤、结核、肺炎、以及肺栓塞等[3]。

　　一、关于Light标准

　　1972年，Light等发表了鉴别诊断渗出液和漏出液的标准，这就是沿用至今的Light标准[4]。也就是诊断渗出液的标准是符合以下至少一个条件：①胸液/血清蛋白比值﹥0.5；②胸液/血清乳酸脱氢酶（LDH）比值﹥0.6；③胸液LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3。

　　Light撰文回忆称[5]，当初他花费2年时间收集150例连续入组的胸腔积液患者进行该项研究时还是一名见习医生。研究过程中所有胸液标本的处理、检测、以及资料分析等工作都是出自他本人之手。论文完成之后于1971年将摘要投到美国胸腔学会要参加年会遭到拒绝，到了第二年即1972年论文才被AnnInternMed接收发表[4]。

　　Light标准发表之后的最初17年里，没有人关注到这么一回事。直到1989年，Light标准才首次被提及[6]。此后，有不少研究比较了其他指标与Light标准对于鉴别诊断渗出液和漏出液的效率，结果全都显示，Light不失为“最佳标准”，一用就是40年，目前尚无可以取而代之的其他标准。

　　然而，关于Light标准也并非从来没有不同的声音。Light当初提出上述标准时，他们自身的资料显示Light标准区别渗出液和漏出液的敏感度和特异度均接近100%。后来的几项研究未能重复得到Light等人那样几近完美的结果[7-10]。在这些研究中，应用Light标准甄别渗出液时，其敏感度依然很高，均﹥95%，但特异度均<78%。因此，人们倾向于认为Light标准对于诊断渗出液的确具有良好的准确性，但对于诊断判断漏出液则不是一个很好的标准。

　　Joseph等[11]比较了胸液LDH浓度绝对值、胸液/血清LDH比值、以及胸液/血清总蛋白比值对于鉴别诊断渗出液和漏出液的价值，发现胸液LDH浓度的诊断效率最高，胸液/血清LDH比值则几乎没有诊断意义，而联合应用胸液LDH浓度和胸液/血清总蛋白比值则可以明显提高诊断效率。

　　早期的研究显示，胸液LDH浓度对于鉴别诊断胸腔积液的效能优于胸液/血清总蛋白比值[12]。这可能与在渗出液条件下胸膜腔局部产生的LDH较多，而漏出液条件下产生的LDH较少有关。此外，之所以选择胸液/血清总蛋白比值而非胸液总蛋白浓度作为诊断指标，是因为胸液蛋白浓度显著受到血清蛋白水平的影响。另一方面，胸液中的LDH浓度并不受到血清LDH浓度的影响。那些胸液LDH浓度高而血清LDH浓度低的漏出液患者便会容易被错误定性为渗出液[11]。

　　由于争议从未间断过，Light于2007年给Chest杂志编辑部写了一封信[13]，旗帜鲜明地捍卫自己提出的Light标准。Light认为如此简单的诊断标准作为“金标准”几近完美，因为其诊断效率高达96%。即使在理论上有可能存在比Light标准更好的新指标，而要证实这样的新指标优于Light标准，则必须募集到超过13000例患者才能达到足够大的统计效能[13]。Light奉劝同行们最好放弃寻求诊断渗出液更好的新指标的努力，而将工作的重点转移到寻找渗出液的确切病因以及改善胸腔积液的临床管理上来[13]。

　　二、关于其他指标

　　分析胸腔积液可以发现有多种多样的可溶性指标可能有助于诊断和鉴别诊断各种原因导致的胸腔积液[14,15]。尽管Light标准鉴别诊断渗出液的正确率几达100%，但其对漏出液的误诊率毕竟也高达10%～30%。需要指出的是，很多误诊的患者都接受利尿剂治疗。这部分为误诊为渗出液的患者将不可避免地接受某些有创检查如闭式胸膜活检、胸腔镜术、甚至剖胸探查等。所有这些检查对于漏出液而言都是不必要的，反而加重患者的心脏或者肝脏功能损害，无形中增加病死率。同样值得担忧的是，误诊很多情况下即意味着误治，将漏出液当成渗出液治疗有可能导致无可挽回的不良后果。

　　因此，人们一直在努力寻求其他新的指标，例如胸液胆固醇浓度[7,9]，血清–胸液白蛋白梯度等[8]。尽管这些指标在甄别漏出液方面的准确率明显优于Light标准，但其代价是误诊相当比例的渗出液[10,16]。随后，有人指出联合检测胸液LDH和胆固醇对于鉴别诊断渗出液和漏出液的准确性高达99%[17]。另有报道胸液/血清胆碱酯酶比值也可以作为Light标准的另一个替代标准，因为其正确诊断99%的漏出液和98%的渗出液[18]。

　　在实际工作中如果遇到较多的漏出液，除了继续使用Light标准，现在倾向于认为还是有必要选择其他具有更高特异度的替代指标[8,16,19]。

　　如果某一例临床上高度怀疑为漏出液的患者套用Light标准判定为渗出液，而各项指标刚好超过Light标准，譬如说符合以下情况：①胸液/血清蛋白比值0.5～0.65；②胸液/血清LDH比值﹥0.6～1.0；③胸液LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3，但不超过此上限，此时的确应该特别慎重。对于这部分患者可以参考血清–胸液白蛋白梯度或者血清–胸液总蛋白蛋白梯度，如果前者﹥12g/L或后者﹥31g/L，那么胸液极有可能为漏出液[5]。Romero-Candeira等人研究了64例漏出液患者，结果发现Light标准正确诊断了75%的患者，血清–胸液白蛋白梯度和血清–胸液总蛋白梯度正确诊断的比率则分别提高到86%和91%[20]。

　　鉴于相当多的漏出液的病因为充血性心力衰竭，很多时候直接确立心力衰竭的存在尤为重要。当心室压力和容量有所增加时，氨基末端脑钠肽前体的产生以及释放进入血液循环显著增多。检测胸液和血清中的氨基末端脑钠肽前体浓度已经被证实为诊断心源性漏出液一个可靠的指标[21]。

　　三、分清漏出液和渗出液之后

　　正确鉴别诊断漏出液和渗出液之后，针对漏出液所需要做的事情是对引起漏出液的原发原因进行治疗，如控制心力衰竭或改善肝功能等。对于渗出液则应该尽最大努力寻找到引起胸液的原发病因[3]。

　　任何时候都应当重视临床症状、体征、个人史和既往史所提供的诊断线索。关于渗出液的进一步检查，常规包括有核细胞计数和分类、涂片和微生物培养、葡萄糖和乳酸脱氢酶测定、肿瘤标志物和结核性标志物检测、细胞学分析等。

　　胸液细胞以中性粒细胞为主（﹥50%）提示胸膜病变为急性期，中性粒细胞持续存在或者出现变性坏死则提示为细菌感染性胸膜炎；以单核细胞为主提示慢性过程；以小淋巴细胞为主提示患者很可能为肿瘤性或结核性胸膜炎，这种情况也见于冠状动脉旁路手术后[22]。大约三分之二的嗜酸粒细胞性胸腔积液（嗜酸粒细胞﹥10%）见于血胸或气胸，在肿瘤或结核性胸腔积液中嗜酸粒细胞增多并不常见，除非患者进行过反复胸腔穿刺。

　　胸液离心沉淀物涂片可发现真菌，但结核分枝杆菌阳性率很低，除非患者有结核性脓胸或合并获得性免疫缺陷综合症[23]。胸液培养出需氧菌或厌氧菌可以明确感染性胸液的病原菌。在床边将胸液接种至血培养瓶有助于提高培养的菌落数量。考虑患者可能存在结核杆菌或真菌感染，则均需要作相应的病原体培养和鉴定。

　　胸液葡萄糖浓度降低（<3.3mmol/L），提示可能为严重的肺炎旁胸腔积液[24]或恶性胸腔积液[25]。胸液LDH水平与胸膜炎症程度相关，在原因未明情况下每次抽取胸液都要做该项检查。LAD持续增高提示炎症程度在加重，应考虑有创检查以明确诊断；相反，LDH水平逐步下降，可以考虑减少诊断性有创检查[3]。

　　由于只有不到40%的结核性胸液培养结果为阳性，故可以选择其它方法如测定胸液干扰素-γ[26]、腺苷脱氨酶[27]或白介素-27[28]的浓度用于协助诊断。这三种可溶性指标浓度增高对于诊断结核性胸腔积液均具有较高的敏感度和特异度。理论上说，胸液PCR检出结核杆菌DNA则可以确诊结核性胸膜炎，但因其假阳性率较高，在实际工作中基本上是不可靠的。此外，检测胸液中的释放干扰素-γ的T细胞对于诊断结核性胸腔积液没有参考价值[29]。

　　某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原如CA125、CA15-5及CA19-9等有助于MPE的诊断[30,31]。这些可溶性指标的敏感度普遍不高，一般波动在40%–60%，但特异度相对较高，可以达到80%–90%，因此具有一定的参考价值。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断效率。此外，胸液间皮素浓度升高提示恶性胸膜间皮瘤的诊断[32]。

　　胸液细胞学是诊断恶性胸腔积液最简单的方法，其诊断效率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，波动在62%～90%之间。多次细胞学检查可以提高阳性率。

　　除了上述的检查手段，还有一些其他的方法。经过一系列的检查如果还不能确诊，则非常有必要考虑有创检查如胸腔镜术甚至开胸胸膜活检。

　　综上所述，处理胸腔积液一般分为两个步骤。第一步首先鉴别诊断胸液为漏出液还是渗出液，第二步采取不同的措施分别对待两种不同性质的胸液。前者重在治疗引起漏出液的原发病如心力衰竭或肝硬化等；后者重在找出引起渗出液的原发病如恶性肿瘤或结核杆菌感染等。

　　由于Light标准具有简单易于记忆、检测方法简便而经济、以及准确稳定等三个优点迄今仍然是鉴别诊断漏出液和渗出液最好的指标。尽管应用Light标准有可能导致10%–30%的漏出液被误诊为渗出液，考虑到这部分患者中的大多数正在接受利尿剂治疗，此时补充检测其他一些指标将会大大提高诊断效率。

　　胃手术后淋巴漏和乳糜漏原因及防治

　　淋巴漏和（或）乳糜漏的发生是由于局部区域的淋巴液循环途径被破坏或中断，淋巴液压力>组织液压力或体腔内压而引起外漏，受多种因素影响，主要包括原发病灶和淋巴结转移情况、手术操作以及术后处理等。

　　解剖学研究显示，乳糜池位于降主动脉的右后方和T12～L1椎体的右前方，并被右侧膈肌脚所遮盖，距离腹腔干起始端的距离约为47mm；肠干多数位于降主动脉左侧、肠系膜下静脉内侧、左肾动脉的上方和腹腔干的下方之间的区域内，以腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结的输出管为主所构成。因此，位于胃中上部后壁的肿瘤压迫或突破浆膜后侵犯该区域的淋巴管而造成阻塞，手术切除后可能引发淋巴漏和（或）乳糜漏。多项研究结果均显示，胃中部癌术后淋巴漏的发生率高于胃下部癌，但是否与肿瘤的分期（尤其是T分期）相关则仍然存在争议；部分研究认为，肿瘤外生性或浸润性生长造成淋巴管外压阻塞，客观上导致清扫范围扩大，切除后梗阻因素解除但同时也造成淋巴漏的发生，因而分期越晚术后漏的发生率越高；然而，Lin等［3］的回顾性分析则显示T1～2期和T3～4期胃癌术后淋巴漏的发生率差异并无统计学意义（3.9%vs.3.1%）。同时，胃周区域淋巴结尤其是No.8、9、14、16、110、111淋巴结有转移亦可能造成淋巴管阻塞。在这部分较晚期病人的手术中，局部可见肿大的淋巴结和扩张的淋巴管，甚至有时清扫后立即可发现有乳白色或淡黄色的淋巴液流出。

　　与手术操作相关的因素包括淋巴结清扫范围和电外科、能量平台使用两方面。（1）手术过程中淋巴结清扫范围愈大，对淋巴管网的破坏则愈大，淋巴管损伤风险增高，不易辨别的淋巴管遗漏结扎的可能性增高，尤其在靠近乳糜池区域清扫No.16、110、111淋巴结，或靠近肠干区域清扫No.8、9、12p、14v淋巴结时，从而引发淋巴漏和（或）乳糜漏。多项回顾性研究均显示，胃癌行D2+根治术后淋巴漏和（或）乳糜漏的发生率显著增加。但近年来，D1根治术后发生乳糜漏也有报道，考虑D1手术并不切除上述区域的淋巴结，故认为发生乳糜漏的原因可能与解剖变异有关［4］。（2）与术中使用传统电刀或电刀+局部结扎的方法相比，采用新型的能量平台包括超声刀、百克钳、氩气刀等可以有效地降低淋巴漏和（或）乳糜漏的发生率［5］。后者的主要优势在于对细小淋巴管道的凝固和闭锁效果优于传统电刀。

　　此外，术后的贫血和低蛋白血症影响手术创面的愈合，也会导致淋巴管闭合时间延长；而过早给予肠内营养易引起淋巴管流量和压力增加，使已闭合的淋巴管重新开放，反而促使淋巴漏和（或）乳糜漏发生。Laterre等［6］研究发现，术后早期肠内营养是术后发生淋巴漏的危险因素之一。

　　2预防

　　胃癌病人术后一旦发生淋巴漏和（或）乳糜漏，处理困难，易引发严重的营养不良、水电解质紊乱和感染等并发症，治疗时间明显延长，影响预后。因此，努力预防重于治疗。在明确可能发生的原因和影响因素后，预防的策略也应从以下几方面入手：（1）术前精准分期和评估病人全身营养状况。通过术前胃的多排螺旋CT检查，明确肿瘤部位以及胃周淋巴结转移情况，制定合理的手术方式和淋巴结清扫范围，尤其是局部进展期胃癌是否可以采用新辅助治疗实现肿瘤的降期，从而避免不合理的手术损伤而引发淋巴漏和（或）乳糜漏。此外，术前应及时纠正贫血和低蛋白血症，改善病人的一般情况，提高组织愈合能力。（2）选择合理的淋巴结清扫方式。手术方式不必无限扩大，切勿盲目追求手术彻底性而扩大手术范围。采用标准的D2根治术，既可减少术后淋巴漏的发生，使病人术后有较高的生活质量，也可避免术后早期复发并提高根治率。而对于早期胃癌，更应该选择个体化的手术方式，选择D1或D1+的淋巴结清扫方式，避免无谓的淋巴结清扫带来的医源性损伤。（3）手术操作应精细化。淋巴结清扫应遵循整块切除原则，同时建议使用超声刀代替传统电刀，而在腹腔干周围、贲门部和肠系膜上静脉根部淋巴结清扫时，应细致操作，尽量采用逐步结扎的方式。如在术中发现较粗的淋巴管有淋巴液外渗，应及时采用3-0或4-0可吸收线缝扎，确切地封闭淋巴管。尤其应重视位于食管下端和胃食管结合部的肿瘤，与乳糜池和胸导管毗邻，淋巴管网丰富，且常存在异常通路，故在实施贲门食管周围和下纵隔淋巴结清扫、离断食管周围迷走神经和分离食管后壁时，应注意避免损伤淋巴管。（4）充分显露并密切观察手术区域。手术结束时冲洗、拭净术野重要区域以及仔细反复检查有无可疑渗漏同样至关重要。近年来，腹腔镜胃手术后出现淋巴漏和（或）乳糜漏也已有相关报道［7］。由于腹腔镜手术中较高的腹腔内压力能暂时性压迫淋巴管的断端而无法观察到渗漏，因而要求术者进行更仔细的检查，也可降低气腹压力、局部冲洗后进一步探查可疑部位。（5）把握好术后肠内营养应用的时机。对于术中清扫范围较大，术后可能发生淋巴漏的病人，不宜过早给予肠内营养。

　　3治疗

　　目前，临床对于胃手术后淋巴漏和（或）乳糜漏的治疗方法尚无定论，多数学者认为应根据术后腹腔引流量来决定治疗策略［2］。若漏出量≤500mL/d时，无需特殊处理，通过持续引流常可自愈，但此时应注意饮食的调节，采用高蛋白低脂肪、以中链甘油三酯为主的饮食可明显降低漏出量。Nakayama等［8］曾报道采用仅含1.5%脂肪的口服要素饮食治疗乳糜漏的案例，提示饮食方案的选择对于淋巴漏和（或）乳糜漏的自愈有很大影响，同时针对术后可能发生淋巴漏和（或）乳糜漏的病人，采用要素饮食也不失为合理的方案。

　　当漏出量为>500～1000mL/d时，一般采用非手术治疗。主要的治疗措施包括：（1）腹腔引流。尽管腹腔引流并不能减少漏出量，也没有明确证据表明可促进漏口愈合，但如引流不畅，常导致病人出现腹胀、恶心、消化不良等不适症状，严重时甚至引发腹腔感染，故仍须保持通畅的引流，必要时可在超声引导下穿刺重新置管。同时，腹腔引流应避免负压主动吸引而采用低位被动引流，防止由于大量淋巴液丢失造成的重度低蛋白血症和免疫功能损害。（2）营养支持。采用全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）可使肠道获得休息，并补充机体所需的热量和蛋白质，不仅能显著减少淋巴液漏出量，同时也能保持较好的营养状态。而对于长时间采用TPN的病人，应密切注意监测包括水电解质、肝肾功能、微量元素等各项指标，防止出现并发症。如存在贫血和低蛋白血症，也应该积极给予补充和纠正。当漏出量降低至500mL/d后，逐步过渡为低脂或无脂饮食直至停用肠外营养。（3）使用生长抑素。尽管对于发生淋巴漏时使用生长抑素或奥曲肽存在一定争议，但大多数研究仍倾向支持使用。有研究认为，生长抑素不仅能减少消化液的分泌量，而且能显著地减少腹腔内器官的血流量，抑制胃肠道和胰腺肽类激素分泌，减慢胃肠道转运时间，从而使淋巴液产生和肠道吸收减少，进而使流经淋巴管的乳糜液明显减少。同时，还能抑制血管扩张激素的分泌，通过与肠壁的生长抑素受体结合减少脂肪吸收，进而减少淋巴液流量。

　　当漏出量>1000mL/d时，非手术治疗仍是首选，但如果长时间的保守治疗仍未能降低漏出量，病人出现严重腹胀甚至呼吸困难等表现时，手术探查也成为或是被迫成为最后的选择。再次手术前应尽量改善病人的全身营养状况，纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症，同时尽可能通过术前淋巴管造影或核素淋巴显像来明确漏口的位置。术中结扎或缝扎漏口均是较确切的方法。对于小肠系膜淋巴漏，如担心结扎或缝扎会影响血供，也可采用部分肠段切除。但有时术中难以辨明漏口，以创面的广泛渗出为主要表现时，可选择可疑处进行缝扎或覆盖网膜后加压缝扎，并在局部喷涂医用蛋白胶。该方法虽有成功的报道，但也不乏失败的个例。笔者单位于2010年曾报道过2例二次手术治疗淋巴漏的病人，其中1例为早期胃癌术后发生的淋巴漏，因最大漏出量达到8200mL/d被迫行二次手术，术后漏出量虽有减少，但仍然达到平均3900mL/d（最大漏出量4500mL/d），于再手术后第24天死于严重腹腔感染及肝肾功能衰

　　竭［9］。有研究认为，腹腔静脉分流术治疗淋巴漏的效果较为确切，但对于易发生腹膜转移的进展期胃癌，采用该方法存在医源性肿瘤播散的风险，是绝对禁忌。

　　近年来，随着微创技术的发展，包括经皮淋巴管造影和栓塞、腹腔镜淋巴管结扎等方法也有较成功的报道和探索。Gruber-Rouh等［10］报道单纯采用经足背皮下淋巴管造影的方法治疗淋巴漏的有效率达到70.3%，其主要得益于碘化油造影剂本身可能引起局部肉芽组织增生，并造成局部淋巴管堵塞。但该方法的缺点在于存在局部组织坏死、过敏反应和肺栓塞等并发症。若单纯造影无效或漏出量>1000mL/d，则可采用栓塞法，栓塞剂是将含有N-丁基氰基丙烯酸酯的混合物的胶水与碘化油按1∶1混合，同时还可以置入弹簧圈以提高栓塞效果［11］。尽管腹腔镜技术在胃手术中的应用已日趋成熟，但采用腹腔镜淋巴管结扎术治疗淋巴漏和（或）乳糜漏却仍鲜有报道。Powell等［12］报告1例腹腔镜胃底折叠术（Nissen术）病例，术后6周出现乳糜漏，保守治疗无效，遂再次行腹腔镜探查，术中探查明确漏口位于右侧膈肌脚顶部的淋巴管，使用金属夹成功夹闭漏口。笔者认为，腹腔镜探查并尝试结扎或缝扎漏口对于经验丰富的术者是可以选择的方法，但绝不应盲目探查。术前漏口的定位尤其重要，否则一旦失败，不仅给病人造成无谓的创伤，而且对于术者也带来莫大的压力。

　　综上所述，胃手术后淋巴漏和（或）乳糜漏是多种因素造成的区域淋巴循环途径被破坏引起淋巴液外漏所引起，但手术中未能正确地处理离断的淋巴管而造成医源性损伤是重要的原因之一。这也成为预防淋巴漏和（或）乳糜漏发生的重点。非手术治疗在淋巴漏和（或）乳糜漏的治疗中成为首选，保持引流通畅，纠正贫血和低蛋白血症，使用TPN和生长抑素等是治疗的关键。手术治疗则主要用于保守治疗失败的病人，但再次手术应慎重，确切地结扎或缝扎淋巴管漏口才能确保手术的成功。

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