乳糜漏的预防和护理 中心静脉穿刺置管术的九大常见并发症

　　乳糜漏的预防和护理

　　乳糜和乳糜管

　　首先要说一下什么是乳糜。乳糜微粒是血浆五种主要脂蛋白之一，也是体积最大和密度最小的一种。乳糜微粒的主要成分为甘油三酯（85-92%）、磷脂（6-12%）、胆固醇（1-3%）和蛋白质（1-2%）。食物经过消化吸收后，分解的脂肪在小肠上皮细胞装配而成乳糜微粒，先通过乳糜管进入淋巴系统，再通过胸导管进入血液。此时的淋巴液因为吸收了乳糜颗粒，形成白色乳状液，称为乳糜。

　　乳糜微粒结构示意图

　　乳糜管就是分布在小肠的肠管和肠系膜的毛细淋巴管，位于肠绒毛中心部位的称为中央乳糜管（下图中绿色的管道）。

　　淋巴系统有以下几个主要功能：

　　1.引流组织液和淋巴液，与静脉沟通。淋巴液可以平衡血液和组织液。正常的淋巴液是黄色清亮液体（类似血清）。

　　2.吸收脂肪。在肠道黏膜的小淋巴管负责吸收脂肪和脂溶性物质（如一些维生素），成为乳糜，这些营养经由淋巴系统进入血液。

　　3.免疫功能。淋巴系统参与免疫反应，防御微生物的感染。

　　什么是乳糜漏

　　首先要说一下淋巴循环。身体内各处淋巴毛细管收集淋巴液后通过右淋巴管和胸管汇入静脉，再通过心脏回到血液循环，这个过程称为淋巴循环。而小肠毛细淋巴管收集的乳糜，也通过相同的途径进入淋巴-血液循环。

　　神经母细胞瘤经常会和人体组织血管包绕在一起，为了把肿瘤尽可能的切干净，有时候医生会切掉一部分和肿瘤粘连的组织。如果不慎切断了淋巴管，那么就有可能造成乳糜漏。

　　如果不及时处理乳糜漏，会引起腹腔或者胸腔积液，导致电解质和蛋白质大量流失，严重时会损害内脏造成乳糜胸，危及生命。

　　乳糜漏的诊断

　　乳糜漏的确诊比较容易。一般术后1-2天后还有每天100-4000毫升的液体从腹腔引流出，颜色黄色清亮类似血清，基本可以确定是淋巴液的乳糜漏。食物含有脂肪或奶时，如果进食后引流液体变成乳白色，进一步可以确定是乳糜漏，需要治疗了。

　　如何预防和治疗乳糜漏

　　手术时的预防：

　　由于术中辨认乳糜管较困难，因此手术医生的经验很重要。手术中要注意观察，一旦切断及时缝合处理。新加坡的手术医生建议病患在手术前一晚食用大量油炸食品和奶制品，这样手术时一旦切破乳糜管，会有大量白色液体漏出易于辨识处理。

　　手术后的治疗：

　　手术后根据乳糜漏的程度（主要看引流管每天流出多少毫升液体），有不同的治疗方法。

　　1.引流：对于轻度乳糜漏患者，引流3-5天，引流量逐日减小，内部淋巴管自动愈合。当日引流量小于30-100毫升，医生凭经验就可以决定拔掉引流管让其自愈。

　　2.局部加压包扎：局部加压包扎配合通畅引流可达到良好治疗效果。有些医生不让引流管外排积液，让积液留在体内，使乳糜管在积液外压下有机会愈合。

　　3.饮食控制：给予高热量、高蛋白、低钠、低脂肪饮食。食物中应仅含中链甘油三酯，直接经门静脉吸收，减少乳糜液量。严重的病例可禁饮食，改为静脉营养支持2-3周，保证完好的凝血功能，利于淋巴管的创口愈合。

　　4.生长抑素：对于某些较严重的乳糜漏病例，如果静脉营养无效，联合使用生长抑素可取得明显治疗效果。新加坡一般使用奥曲肽（Octreotide）作为生长抑制激素。

　　5.二次手术：如果以上方法都不奏效的情况下，二次手术就是唯一的选择了，手术缝合成功率100%，只是患者要再受一次苦。

　　家长术后要注意什么

　　家长在手术后要注意孩子几个情况：

　　1.引流管每天流出量。通常开始引流液会混有一部分血丝，一天后应该颜色清亮，数量逐日减少。一般到日流量30-100毫升以内可以拔管。

　　2.饮食。术后可补充营养液，建议禁食2-3天让肠胃功能恢复，也让淋巴管有机会自愈。如果饮食后有乳白色液体流出，证实乳糜漏，建议术后第1-2周进行无油无脂饮食。进食后应观察引流管液量和颜色，确保液量和颜色不变的情况下，慢慢增加饮食，然后再逐渐过渡到少油饮食和正常饮食。具体时机，应以引流液量和颜色为判断依据，并咨询医院营养师或者主治医生。

　　3.后续观察。拔管后短期保持饮食不变，继续观察腹部软硬程度和腹围，防止乳糜漏造成积液。

　　中心静脉穿刺置管术的九大常见并发症

　　1、气胸是较常见的并发症，多发生于经锁骨下静脉穿刺。穿刺后如病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能。应及早拍胸片加以证实，以便及时作胸腔抽气减压或闭式引流等处理。

　　2、血胸穿刺过程若将静脉甚至锁骨下动脉撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液可经破口流入胸腔，形成血胸。病人表现为呼吸困难、胸痛和发绀，胸片有助于诊断。临床一旦出现肺受压症状，应立即拔出导管，并作胸腔穿刺引流。

　　3、血肿由于动、静脉紧邻，操作中可能会误伤动脉。当刺破动脉时，回血鲜红且压力较大，应立即拔出穿刺针，经压迫局部后可不引起明显血肿。

　　4、神经损伤损伤臂丛神经时，病人出现放射到同侧手、臂的触电样感或麻刺感，应立即退出穿刺针或导管。

　　5、胸导管损伤做左侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管时有可能损伤胸导管，表现为穿刺点渗出清亮的淋巴液，此时应拔出导管。如发生乳糜胸，应及时放置胸腔引流管。

　　6、空气栓塞中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中、更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。同时，输液时注意输液瓶绝对不能输空，更换接头时应先弯折或夹住导管，以防空气进入，发生气栓。

　　7、血栓形成和栓塞主要发生于长期置管和全静脉营养的病人，应注意保证液体持续滴注及定期生理盐水冲洗。

　　8、感染导管留置期间局部护理十分重要，一般每2～3日更换1次敷料，有渗血或污染时及时更换。如病人出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、导管穿出皮肤处压痛和红肿等，应立即拔除导管，做导管头端及病人血液的细菌培养，并同时应用抗生素。

　　9、大血管和心脏穿孔为少见的并发症。

　　（1）主要表现：血胸、纵膈血肿和心包填塞。一旦发生，后果严重。穿孔原因往往与导管太硬及插入过深有关，尤其当原有心脏病变、腔壁变薄而脆弱的情况下。留置中心静脉导管的病人若突然出现发绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部疼痛、不安和呼吸困难，进而血压下降、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音遥远时，都提示有心包填塞的可能。

　　（2）应对措施：①立即中止静脉输注。②降低输液容器的高度至低于病人心脏的水平，然后慢慢地拔出导管。③必要时考虑做心包穿刺减压。

　　（3）预防措施：①导管质地不可太硬。②导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深。③有怀疑时，可经导管注入2mlX线显影剂，以判断导管尖端的位置。

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