乳糜胸家长措手不及的痛 论漏出液与渗出液的鉴别点

　　乳糜胸家长措手不及的痛

　　然而老天似乎在妒忌这个家庭的幸福，好景不长，在盼盼两个月大的时候因高烧导致呼吸困难，家人万分焦急，就将盼盼送去医院就诊。医生诊断为：肺炎导致的淋巴管破裂，淋巴液或分泌物渗出胸腔导致乳糜胸。

　　盼盼患上的是罕见疾病，病症特殊，因年纪太小，不能行胸腔手术，无法修补乳糜液体渗出的部位；所以医生只能采取保守的治疗手法：每天从右胸腔引流出200-300毫升白色积液之外，病情毫无好转且还严重产生心包积液。

　　由于无法言语，盼盼的痛苦只能透过哭喊去表达，经济捉襟见囧，盼盼病情又加重，父母焦急万分，却又束手无措。

　　乳糜胸是什么？

　　乳糜胸是指胸腔积液呈乳糜浑浊状的物质，里面中性脂肪和甘油三酯含量较高。乳糜胸是由于乳糜液从胸导管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致。多因结核病及丝虫病而引起。

　　从老家到南宁，往返几百公里，父母与盼盼四处求医，经历了无数的无助、绝望、悲苦。由于该病罕见，他们遇到过说缺乏经验无法收治的医院，也遇到过积极治疗却效果甚微的医疗机构，也遇到过认为治疗无望需要放弃的。幸好，盼盼父母一直没有放弃，最终守得云开见月明，苦尽甘来。

　　刻诊：患儿脸色苍白，体力衰竭，苔白，脉细数。查体：右肋间饱胀，呼吸运动减弱，下肺呼吸音减弱，叩诊实音。

　　中医诊为饮停胸胁的“悬饮”。

　　辩证：气阴两虚，胸水积液，络气不和。

　　治则：益气养阴，泻肺逐水，理气活络。

　　药予葶苈大枣泻肺汤加减，此方用于肺痈喘不得卧，及水饮攻肺喘急者，方中独用葶苈子之入肺泄气，开结利水，肺气通利，痰水俱下，则喘可平，肿消退，但又恐其性猛力峻，佐以大枣之甘温安中，而缓和药力，则祛邪而不伤正。二药合用，共奏泻痰利水，下气平喘之功。

　　母亲节

　　一星期之后，患者家属带着小盼盼来复诊，医师看到小盼盼脸色红润，呼吸平稳，便知药已生效，遂继续药予原方随症加减。

　　中医认为，乳糜胸是因先天体质的水分液体代谢异常与后天的气血循环不佳有关，因此籍由全面改善体质而达到治疗目的。这与传统西医的局部修补的观念有着极大的差异。

　　经过医生细心治疗下，盼盼的胸部已没有积液，乳糜胸、心包积液吸收了。2016年8月3日在人民医院B超检查，确认盼盼已经全部痊愈。

　　8月9日，治疗一个月后，盼盼爸妈再次专程带着孩子从老家来到集萃堂中医馆，这次他们为的不是求医，而是对医生表达感谢之情：感谢医生给了盼盼“新生”！

　　论漏出液与渗出液的鉴别点

　　任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。今天我们主要来说说渗出液与漏出液的鉴别。

　　渗出液及漏出液鉴别表格

　　【临床意义】

　　漏出液：常见于各种肾病、充血性心力衰竭、严重的营养不良、晚期肝硬变、肿瘤及静脉栓塞等疾病。其原因有三，其一是因静脉阻塞、瘀血、回流受阻使血管壁营养不良，毛细血管内静脉压力增高，渗透性加大加快，使血管内液体成分容易滤出而形成；其二是当血浆白蛋白浓度明显下降时，血管内的胶体渗透压下降，降低到不能有效抵抗流体静脉压力时，从而使毛细血管内液体的滤出明显增加所致；其三是由于肾脏排钠排水的减少造成的钠、水潴留，而钠和水的潴留可使细胞外液中的一个主要成分组织间液增多，从而导致浆膜腔内滤出液的大量形成。

　　由于淋巴管和胸导管阻塞使淋巴液回流受阻，以致含蛋白的淋巴液在组织间隙中积聚。当胸、腹腔内的主要淋巴管道阻塞时，如肿瘤压迫或寄生虫堵塞等，则可引起浆膜腔内的滤出液或乳糜样滤出液的形成。

　　渗出液：如发现乳酪样混浊，并含有大量的脓细胞的变性破坏，常为化脓性渗出液。常见有葡萄球菌、脑炎双球菌、链球菌、放线菌等感染所致的各种浆膜腔积液。由金黄色葡萄球菌引起者，积液为稠厚黄色；由肺炎双球菌引起者，积液常浓稠而色深；由链球菌引起者，积液多稀淡呈淡黄色；由放线菌引起者，积液浓稠、黄或黄绿色，且有恶臭味。

　　【特性】

　　在结核性胸（腹）膜炎，化脓性胸（腹）炎和癌转移的早期，及胶原性疾病，可见半透明的带粘稠性黄色的浆液性渗出液。

　　血性浆膜腔积液常见于穿刺创伤、自发性气胸、肿瘤等。

　　积液抽出后清亮，久置后呈乳糜样，为乳糜性渗出液。临床上常见胸导管阻塞、破裂；纵膈肿瘤、淋巴结核、丝虫感染和创伤等原因形成的浆膜腔积液。

　　当积液中含有多量的纤维蛋白原时，为纤维性渗出液。多见于红斑狼疮及各种化脓性感染。

　　渗出液为黄色混浊，镜检可见大量的胆固醇结晶。此为胆固醇渗出液。病因多与结核性有关。

　　积液呈黄绿色，胆红素试验呈阴性者为胆汁性渗出液，可见于胆汁性腹膜炎的腹水。

　　【相关意义】

　　CRP--C反应蛋白：是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白。

　　FDP--纤维蛋白原降解产物：原发性和继发性纤维蛋白溶解活性增高时，血中纤维蛋白（原）降解产物含量升高，可出现明显的沉淀峰。（D二聚体是继发性纤溶的标志，对诊断肺栓塞、肺梗死有重要意义）。

　　CEA--癌胚抗原：是一种富含多糖的蛋白复合物。胎儿早期的消化管及某些组织均含有合成CEA的能力，但孕六个月以后含量逐渐减少，出生后含量极低。但在某些恶性肿瘤患者的血清中又可发现其含量有异常升高。它对肿瘤的诊断预后复发判断有意义。它明显增高见于90%的胰腺癌、70%的肺癌、60%的乳腺癌患者。一般病情好转时，CEA浓度下降，病情加重时可升高。

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