如何预防乳糜胸 肺癌患者肺切除术后并发乳糜胸

　　如何预防乳糜胸

　　乳糜胸的治疗概要：

　　乳糜胸约一半胸导管破裂患者可自行愈合，因此开始时可以采取间歇抽液减轻压迫症状。非手术治疗非手术治疗适用于发病缓慢，乳糜液最不多及不适宜胸部手术的患者。

　　乳糜胸

　　乳糜胸的详细治疗：

　　治疗：约一半胸导管破裂患者可自行愈合，因此开始时可以采取间歇抽液减轻压迫症状，追踪观察。鉴于长期反复抽液会造成大量营养丢失，观察一段时间胸导管未愈合者，应及时进行胸导管结扎手术治疗。有人报道胸腔抽吸或引流后注入碘滑石粉造成胸膜粘连、闭锁，防止乳糜漏出。癌肿引起者，可按癌性胸腔积液治疗。

　　(一)非手术治疗非手术治疗适用于发病缓慢，乳糜液最不多及不适宜胸部手术的患者。

　　初始治疗包括缓解胸腔和胸部淋巴管系统的压力。有时，单侧或多侧胸腔穿刺术可缓解胸腔压力;但是持续性胸腔引流则更有效，它能够对那些胸液反复出现的患者进行监测，以便更精确地掌握乳糜液渗漏的程度。

　　由于肺通气不足，持续性胎循环或肺部发育不全，有必要给予先天性乳糜胸患者机械通气。一些病例中，严重的乳糜胸可导致非免疫性胎儿水肿，那么给予出生前治疗就显得很有必要，比如子宫内胸腔穿刺术或胸膜羊膜分流术。

　　为避免严重的营养不良和免疫缺失，必须补充所每日所丢失的成分，比如白蛋白、总蛋白、淋巴细胞和电解质。由于任何口服的药物均能增加淋巴流动，而且并不是所有的中链脂肪乳都能被门脉系统直接吸收，所以对医生而言在治疗初始阶段最佳的治疗方法是选择全静脉营养支持，而不是口服药物治疗。

　　除非是在保守治疗时出现严重的营养失衡，否则只有在满足以下条件时才给予手术治疗：成人每日平均损失量大于1500ml，或者是满一岁儿童每日引流量大于l00ml持续5天，或者持续保守治疗2周后乳糜引流量仍无明显减少的患者。

　　另外，放疗或化疗或者联合使用均能够缓解淋巴瘤或其他新生物所致的乳糜胸。通过胸腔闭式肋间引流或反复胸腔穿刺，抽尽胸腔积液，促使肺组织扩张，消灭胸内残腔，有利于胸膜脏层与壁层粘连，以促进胸导管或其分支的破口早日愈合，并通过高蛋白、高热量、低脂肪饮食和肠外营养和输血补液以减少乳糜液的外溢而促使治愈。保守疗法一般适应于病人情况尚好，胸腔乳糜液<300～500ml/d。连续治疗l周左右，观察病人有无好转倾向。如果保守治疗失败则应采取手术治疗。

　　(二)手术治疗

　　1.手术适应证

　　(1)发病急骤，乳糜液引流量每日超过1500ml以上，临床症状较重者，应及早手术。

　　(2)胸部手术如食管癌根治术后出现的乳糜胸，多为术中损伤胸导管主干引起，保守治愈的机会较少。如果观察保守治疗时间过长，将导致失去手术时机，病人可因衰竭致死。因此对手术后乳糜胸每日乳糜量在1000 ml左右，经观察、保守治疗一周后无减少趋势者应积极手术治疗。

　　2.手术切口 一般取患侧切口进胸。胸部术后早期出现的胸糜胸，可选择经原手术切口进胸。有人主张动脉弓以上胸导管损伤应左侧进胸，主动脉弓以下损伤宜右侧进胸。

　　3.手术操作 手术前4h口服30ml牛奶，增加乳糜量，便手术中寻找胸导管破口。

　　(l)胸导管结扎术 经后外侧切口由第五或第六肋间进胸。吸净胸腔内积液，沿胸导管上下进行探查，多可见从破口处流出乳白色液体，在胸导管破口的上下端用粗丝线双重结扎即可。

　　(2)膈肌上胸导管结扎 胸腔内胸导管破口小易导找时，可在膈肌主动脉裂孔处暴露胸导管后对其进行缝扎。也可把奇静脉和主功脉间的组织作环形整块缝扎。缝扎确切时，胸膜腔内亦无乳糜液外漏。

　　肺癌患者肺切除术后并发乳糜胸

　　背景

　　乳糜胸与肺癌行肺切除有关，虽然罕见，但必须将其视为胸外科手术的潜在并发症。本研究探讨了保守治疗方式（饮食控制或胸膜固定术）对乳糜胸的治疗效果。

　　方法

　　2000 年 1 月至 2010 年 12 月，在本研究机构连续对 3120 例患者行肺切除及纵隔淋巴结清扫术，对其中 67 例确诊的乳糜胸患者进行回顾性分析。

　　结果

　　右侧乳糜胸比左侧多见（P=0.033）。所有患者初始治疗采取禁食（nil per os， NPO ； n=46）或低长链甘油三酯饮食（long-chain triglyceride， LCT； n =21）。NPO 组有 24 例患者成功通过单纯饮食控制治愈；20 例患者行胸膜固定术。低 LCT 组有 10 例患者通过单纯饮食控制治愈 ；其余 11 例患者中的 4 例在 NPO 后好转；7 例接受 NPO 后无改善的患者接受胸膜固定术。初始治疗前后胸管引流量、留置时间及成功率，在初始接受 NPO 和低 LCT 治疗组间均无显著性差异。32 例行胸膜固定术的患者中，有 27 例成功。2例饮食控制治疗失败的患者接受非胸膜固定手术治疗。术后漏气或 5天引流量大于 21.6 mL/kg，为饮食控制治疗失败的独立危险因素。

　　结论

　　包括胸膜固定术在内的保守治疗，应作为肺切除并发乳糜胸的首选治疗方法。

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