反复气胸小心是肺大疱惹祸 非气管插管麻醉单孔免管胸腔镜肺大疱切除术

　　反复气胸小心是肺大疱惹祸

　　肺大疱继发于肺炎或肺脓肿者，多见于婴幼儿，有单发的也有多发的。因有炎性病变，小支气管粘膜有水肿，造成管腔部分阻塞，产生活门作用，空气能进入肺泡而不易排出，肺泡内压力增高，肺泡间隔逐渐因肺泡内压力增加而破裂，而形成巨大的含气囊腔，临床上称之为肺大疱。

　　病人的症状主要与肺大疱的数目、大小以及是否伴有慢性弥漫性阻塞性肺部疾病密切相关。

　　较小的、数目少的单纯肺大疱可无任何症状，有时只是在x线检查时或因其他疾病作剖胸术时偶被发现。体积大或多发性肺大疱可有胸闷、气短等症状。

　　当肺大疱病人突然发生气急、咳嗽、呼吸困难，或有与心绞痛相似的胸痛；体格检查有发绀，气管向健侧移位，患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失时，应疑有肺大疱破裂并形成自发性气胸。

　　肺大疱继发感染少见，亦很少并发咯血，主要并发症是自发性气胸或血气胸。

　　(CT显示多发肺大疱）

　　胸部x线检查是诊断肺大疱的主要方法。表现特点是肺透亮度增强，见有大小不等、数目不一的薄壁空腔。腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影，肺大疱周围有受压致密的肺组织。

　　大的肺大疱可看上去类似气胸，鉴别困难。但后者透亮度更高，完全无肺纹理可见，且肺组织向肺门方向压缩，强度与肺大疱相反。

　　CT是有效的鉴别诊断方法，可减少肺大疱在立体位的重叠影，能显示大疱的范围，也有助于与气胸鉴别诊断。

　　非气管插管麻醉单孔免管胸腔镜肺大疱切除术

　　近日，哈尔滨医科大学附属第四医院胸外二科成功为气胸患者实施了非气管插管单孔免管胸腔镜肺大疱切除术，该手术的成功开展意味着我院胸外二科的微创技术达到了新的高度。此外，该技术已成熟用于手汗症，胸腔积液、胸膜活检及肺病灶切除等。

　　患者是一名在校大学生，男，18岁，因感到左侧胸部疼痛，出现胸闷气短症状，近1周来疼痛加重、咳嗽。患者急诊来到胸外二科入院。经诊断确定为左侧气胸，需要行VATS左肺大疱切除术。胸外二科主任崔键教授决定创新理念为患者在非气管插管麻醉下行单孔免管胸腔镜肺大疱切除术。手术在麻醉科团队支持下顺利完成，胸椎硬膜外麻醉下，患者术中不插管自主呼吸，不留置胸腔闭式引流管及尿管，术后清醒安返病房，6小时后下地活动，术后不使用抗生素，胸片复查未见异常，从手术到出院不到24小时。我们完成了其他医院认为不可能完成的手术，真正达到了日间手术的要求，将ERAS理念根植于患者整个管理过程中。

　　传统的全麻气管插管胸腔镜手术，不但需要放置尿管和胸腔引流管，而且对于气道也会有一定的损伤。近几年开展的无管胸外科手术，整个手术不需要气管插管，不留置胸腔闭式引流管及尿管（俗称“无管胸外科手术”），与传统气管插管胸外科手术相比更微创，患者痛苦更轻，更有利于术后患者的快速康复，缩短住院时间，减少住院费用。患者更可做到日间手术，即当天入院手术，当天出院。因“无管胸外科手术”对麻醉和手术技术的要求非常高，目前国内外仅个别医院开展此项技术。这正是哈医大四院胸外二科践行“以患者为中心”和“加速康复”理念的具体体现，也是多学科精诚合作的结果。

　　非气管插管胸外科手术（NITS）是在局麻下完全清醒或轻度镇静、自主呼吸的患者进行，其原理避免单肺机械通气全麻的副作用及维持生理性肌肉、神经及心肺功能状态，从而使手术及麻醉相关的损伤降到最低、康复更快、最佳效果及可能减少费用。

　　1959年现代胸外科的产生伴随着双腔气管内插管单肺通气的发展。事实上，全麻单肺通气为肺手术安全和简单提供最佳条件，对目前为止这种麻醉方式被认为是大多数胸外科手术的必要操作。全麻后，术后早期影响肺功能是由于残余肌肉松弛、气管拔管时间、疼痛治疗及失眠。特别是手术之后不久，咳嗽能力是影响肺功能的最主要因素之一，其大部分依赖于横膈肌收缩及止痛的效果。胸椎硬膜外麻醉（TEA）已受大多数非气管插管胸外手术团队所青睐，更倾向于硬膜外麻醉下完全清醒及合作的患者确保神经觉醒以致能进行理想的生理检测，患者可与手术人员保持对话。

　　国外关于VATS中应用非气管插管的优势由Pompeo教授率先报道，他进行一项随机试验，比较60例周围型肺结节患者的手术结果，鉴于当时术中麻醉管理技术及术前相关辅助检查的限制，非气管插管组术中血氧饱和度显著低于气管插管组，且术中2例患者因胸膜严重粘连需要中转开胸。而在麻醉满意度、术后护理及住院天数较气管插管组显著优越。之后有研究多角度报道了45例原发性多汗症的手术优势，研究显示，虽然两组患者在远期生活质量方面没有统计学差异，但非气管插管在麻醉药量、手术时间、住院天数及手术后24 h患者满意度与对照组对比有统计学意义。除此之外，多位学者的研究均肯定了非气管插管麻醉下VATS的可行性及手术效果。

　　国内关于在VATS中应用非气管插管的优势最先由贺钢枫报道，他对8例患者实施非气管插管VATS，术后诊断为结核病变，转移性癌，炎性假瘤及间质肺纤维化等肺部疾病。越来越多的学者尝试应用这种新的麻醉方式，广医附院何建行教授报道非气管插管VATS楔形切除术202例，结果示术中生命体征平稳，无一例中转为全麻气管插管，证实非气管内插管在VATS肺楔形切除、肺大疱、肺结节是可行的。随着麻醉管理技术与对术中风险管理的不断进步，非气管插管正在被尝试应用在复杂的肺切除术中，已证实非气管插管是一种安全、可行的技术，可用于治疗原发性肺癌、肺转移和良性疾病。

　　随着微创技术的不断发展，对当代胸外科微创理念提出了更高的要求，不仅要求手术切口的微创，而且需要麻醉减少对患者的各器官功能的损伤。将非气管插管技术应用于VATS手术中，更准确的选择适应症，让不同学科的专业优势更完美地配合，更好地推动了各学科的发展，也将使胸外科微创手术从切口微创发展到整体微创，进一步减少对患者的创伤，更有利于患者的术后快速康复，使更多的患者更切实地获益。

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