心肌炎--极具挑战性的临床诊断 心肌病与心肌炎：肉芽肿性心肌炎有哪些

　　心肌炎--极具挑战性的临床诊断

　　心肌炎是指各种原因引起的心肌的的局限性或弥漫性的炎性病变。由于心肌被损害的轻重程度差别很大，没有特殊的临床表现，且常常会与非炎症性心肌疾病相混淆，称之为“极具挑战性的诊断”。

　　可根据心肌活检、免疫组化和分子学检测来寻找可能的病因，其中心内膜心肌活检（EMB）是目前诊断心肌炎的金标准，而且也是目前寻找病因的唯一方法。但是EMB并未广泛运用，从而导致该病流行病学的缺失，并减少了对其自然病程的了解。

　　心肌炎的病程可自限，也可复发或者转变成慢性病程。它也是目前三分之一扩张型心肌病的主要原因。原诊断为扩张型心肌病而活检证实系心肌炎者占9%～16%（成人）或46%（儿童）。目前由于高敏免疫组化分子生物手段和心脏 MRI 等无创性检查手段的普及，使得医师们有更多机会来探讨心肌炎。

　　一、病因学

　　病毒感染是心肌炎的主要病因。这些病毒包括柯萨奇病毒、艾柯病毒、流感病毒、腺病毒、肝炎病毒等，在北美和欧洲国家，细小病毒 B19 和 HHV6 较为常见。自身免疫性心肌炎是另外一种原因，其可能仅有心脏受累或者有伴随自身免疫性疾病的心脏外临床表现。包括结节病、高嗜酸性粒细胞综合症、硬皮病、系统性红斑狼疮。

　　心肌炎的其它病因还包括物理因素（如胸部放射性治疗引起的心肌损伤）和化学因素（如多种药物如一些抗菌素、肿瘤化疗药物等）。某些生物毒素如蛇毒、毒蕈、河豚、乌头、有机磷、有机汞、砷、等可引起中毒性心肌炎，往往是全身中毒的一部分重要表现。

　　2013年欧洲心脏病学会的专家共识工作组建议以下心肌炎或心肌病炎症的亚组诊断标准：

　　病毒性心肌炎：组织学证据相关聚合酶链反应（PCR）检测心肌病毒阳性。

　　自身免疫性心肌炎：组织学与PCR检测阴性的心肌病毒，伴或不伴血清心肌自身抗体。

　　病毒及免疫性心肌病：组织学伴PCR检测病毒阳性及阳性的血清心肌自身抗体。

　　心肌炎的进一步分型诊断，为抗病毒、免疫抑制及免疫调节等特异性治疗提供了依据。

　　二、临床表现

　　心肌炎患者临床表现差异很大，且并无特异性。多数患者为年轻患者或低危冠脉疾病患者，前驱有上呼吸道感染或者肠道病毒感染，伴或者不伴发热、呼吸困难、端坐呼吸、心肌功能或者运动耐量下降或者心衰、胸痛。

　　冠脉造影常常提示冠脉正常，伴有或者不伴有 cTNI / cTNT 升高。有时可伴有心律失常，包括晕厥和猝死、亚急性心功能不全、慢性心衰、新出现的心功能不全、或者心源性休克，甚至可引起心包炎。

　　爆发性心肌炎发病前 4 周内常有病毒感染，伴有明显心功能不全，血流动力学不稳定，但总体上预后较好。

　　三、检查

　　心电图表现

　　心肌炎患者异常心电图的表现多样且敏感度较低。包括各种类型的室上性和室性心动过速或者过缓。P-R 压低，T 波倒置，不常见病理性 Q 波。唯弓背向下的ST段抬高具有诊断的特异性；AVB和QRS波群增宽是预后不良的预测因子。

　　超声心动图

　　其可能与扩张性心肌病相似，亦可能存在心包积液和室壁节段运动异常，但并无特异性。爆发型心肌炎可见左室壁稍增厚，伴有轻度扩张以及重度运动功能减退。超声心动图可用于排除其他非炎症性疾病引起的心脏功能损害，例如瓣膜性心脏病。除此之外，其可用于随访心肌炎患者治疗后的收缩功能、心室腔大小、厚度改变。

　　心脏磁共振（CMR）

　　心脏磁共振检查是目前无创评价心脏结构和功能的检查手段，结合钆对比剂延迟强化扫描能全面地评价心脏的结构形态、心室舒张或收缩功能、心肌灌注和心肌的活性。T2 加权像可见水肿心肌组织，钆增强早期可见充血及毛细血管泄露，而晚期可见坏死组织及纤维化。欧洲专家共识工作组认为其在肌钙蛋白升高患者中与心内膜活检（EMB）的相关性良好，但对慢性心肌炎，其与EMB的相关性减弱。进行CMR检查还可排除致心律失常性右室心肌病、应激性心肌病、围产期心肌病。

　　根据最新 ESC 指南提出，在行EMB前，CMR 可增强对心肌炎的诊断依据。在EMB后未找到病毒感染证据的心肌炎患者，可使用 CMR 作为随访工具，但是在 EMB 找到病毒感染的证据的心肌炎患者，需再次行 EMB 以确保病毒清除完全。

　　心内膜心肌活检（EMB）

　　EMB 可以确诊心肌炎并提示心肌炎的病因及炎症类型，这对心肌炎的治疗及预后判断有帮助。最新 ESC 指南建议所有临床怀疑心肌炎患者行 EMB。心肌炎的确诊是建立在 EMB 确诊的基础上，包括组织学（Dallas 标准）和免疫组化以及 PCR 扩增检测病原体。EMB 可确诊特异性心肌炎类型（如巨细胞型、嗜酸性细胞型、以及肉状瘤病型），从而指导治疗方案和预后。可用于鉴别类似心肌炎表现的其他心脏疾病（如致心律失常性的右室心肌病、应激性心肌病、围产期心肌病等）。

　　如果由经验丰富的团队进行心肌活检，其发生并发症的概率非常低。

　　四、生物标记

　　1. 炎症指标

　　在心肌炎患者中，炎症指标如 ESR 或者 CRP 通常不会升高，反而在急性心包炎时才会升高。

　　2. 肌钙蛋白和 BNP

　　肌钙蛋白升高并不能区分缺血性心肌病，正常亦未能排除心肌炎，BNP 也是这样。

　　3. 病毒血清学

　　病毒血清学阳性并不代表心肌感染，但大体反映外周免疫对感染因素的反应状态；IgG、IgM抗体可能误导诊断。有研究发现，病毒血清学与心内膜活检无明显相关性，因此欧洲专家共识工作组不建议常规行病毒相关的血清学检查。如EMB未检测到病毒基因，而血中查到自身抗体可能是免疫介导性心肌炎，免疫抑制或免疫调节治疗有益。

　　五、诊断

　　疑似心肌炎临床表现：

　　① 急性胸痛，假性缺血。

　　② 新发生的心衰或心衰恶化。

　　③ 心悸及不能解释的症状性心律失常、晕厥或心源性猝死。

　　④心源性休克。

　　实验室诊断标准：

　　① 12 导联心电图 / Holter / 负荷试验出现新的异常改变。

　　② 心肌细胞溶解标志物 cTnT/TnI 升高。

　　③ 心脏影像学（超声心动图 / CMR / 造影）显示心脏结构和功能异常。

　　④ CMR 典型的心肌炎组织特征：心肌水肿和钆延迟增强（LGE）。

　　疑似心肌炎的诊断标准：如果有 ≥ 1 个临床表现以及符合 ≥ 1 个实验室诊断标准，冠状动脉造影无冠心病、无基础心脏病和可解释症状的心外疾病，即应怀疑心肌炎。

　　符合诊断标准的条件越多，可能性越大。无症状的患者怀疑心肌炎需符合 ≥ 2 个实验室诊断标准。临床疑似心肌炎的患

　　心肌病与心肌炎：肉芽肿性心肌炎有哪些

　　一、心肌病

　　1. 定义与分类

　　除 CHD，高血压性心脏病、心脏瓣膜病、先心病和肺源性心脏病以外引起心肌损伤的疾病。包括扩张型心肌病、限制性心肌病、肥厚型心肌病和特异性心肌病。

　　2. 扩张型心肌病

　　（1）特征：以左心室、右心室或者双腔扩大，收缩功能障碍为主。发病率 19/10 万。

　　（2）病理变化

　　① 肉眼观

　　心脏重量增加，500-800 g或更重（男性>350 g，女性>300 g）。

　　心室壁略肥厚或者正常

　　二尖瓣或三尖瓣出现关闭不全

　　心内膜增厚，附壁血栓形成

　　② 镜下观

　　心肌细胞不均匀性肥大、伸长、核大浓染

　　肥大和萎缩心肌细胞交错排列

　　心肌细胞空泡变性、小灶性肌溶解、心肌间质纤维化或疤痕灶。

　　3. 肥厚型心肌病

　　（1）特征：左心室和或右心室肥厚，心室腔变小，左心室充盈受阻，舒张期顺应性下降。患病率180/10万，是青少年猝死的重要原因。

　　（2）病理变化

　　特点：非对称性室间隔肥厚。

　　① 肉眼观：

　　心脏增大，重量增加，成人 500 g 以上

　　室间隔明显肥厚

　　乳头肌肥大，心室腔狭窄

　　二尖瓣增厚和主动脉瓣下面的心内膜局限性增厚

　　② 镜下观：

　　心肌纤维弥漫性增大，走形紊乱

　　③ 电镜观

　　肌原纤维排列紊乱，肌丝交织重叠，巨大线粒体

　　4. 限制性心肌病

　　（1）特点

　　心室充盈受限，舒张期容量减少。收缩功能和心室壁厚度正常。心肌间质纤维组织增生。

　　（2）病理变化

　　① 肉眼观

　　心腔狭窄，心内膜及心内膜下纤维性增厚。可累计二尖瓣或者三尖瓣。

　　② 镜下观

　　心内膜纤维化、玻璃样变和钙化，伴附壁血栓形成

　　心内膜下心肌萎缩或者变性。

　　二、心肌炎

　　心肌炎是各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症病变，包括感染性心肌炎和非感染性心肌炎。

　　1. 病毒性心肌炎

　　（1）病因：常见病毒是柯萨奇 B 组 2-5 型病毒和 A 组 9 型病毒，其次是埃可病毒和腺病毒。还有流感病毒、风疹病毒、巨细胞病毒及肝炎病毒等。

　　（2）病理变化。

　　① 肉眼观

　　心脏一般无明显变化。

　　② 镜下观

　　心肌间质水肿淋巴细胞和单核细胞浸润。部分心肌断裂伴有心肌间质纤维化。

　　2. 细菌性心肌炎

　　（1）病原菌，常见的细菌有白喉杆菌、沙门菌属、链球菌、结核杆菌等。

　　（2）病理变化。

　　心肌及间质有多发性小脓肿。

　　心肌细胞变性坏死，中性粒细胞浸润。

　　3. 孤立性心肌炎

　　（1）即特发性心肌炎，原因未明。

　　（2）病理变化

　　① 弥漫性间质性心肌炎：心肌间质或小血管周围有较多淋巴细胞单核细胞和巨噬细胞浸润。病程，长者出现心肌间质纤维化心肌细胞肥大。

　　② 特发性巨细胞性心肌炎：心肌灶状坏死和肉芽肿形成，周围有淋巴细胞单核细胞浆细胞或者是多核巨细胞。

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