胸部损伤 不容小觑！ 胸部损伤病人的护理

　　胸部损伤不容小觑！

　　胸部损伤是指由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤等所致的损伤，根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，又可分为开放伤和闭合伤。郑州市心血管病医院（郑州市第七人民医院）心外七病区张伟峰主任告诉大家：胸部损伤伤情不同处理方法也不相同。

　　钝性胸部损伤

　　钝性胸部损伤由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位损伤，伤后早期容易误诊或漏诊；器官组织损伤以钝挫伤与挫裂伤为多见，心肺组织广泛钝挫伤后继发的组织水肿常导致急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭和心律失常，钝性伤病人多数不需要开胸手术治疗。

　　穿透性胸部损伤

　　穿透性胸部损伤由火器、刃器或锐器致伤，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易；器官组织裂伤所致的进行性血胸是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需开胸手术治疗。

　　胸部损伤的紧急处理

　　胸部损伤的紧急处理，包括入院前急救处理和入院后的急诊处理两部分。院前急救包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。基本生命支持的原则为：维持呼吸通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运。威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理：张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流；开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，有条件时安置上述穿刺针或引流管；对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸。

　　胸部损伤大多数可通过比较简单的处理得到缓解，甚至挽救生命。需要剖胸手术者仅占10%-15%。因而对胸部创伤应严格掌握手术适应症及把握手术时机，如有明确手术指征，应及时开胸。

　　我们平时碰到胸部损伤时尽量马上到医院就诊，由大夫来判断病情是否严重。严重的胸部损伤按照院前急救的原则紧急处理，因为急救车到来总是需要时间的。有时候会碰到喝酒后受伤的患者对疼痛不敏感而造成遗漏病情，这个一定要提高警惕。

　　胸部损伤病人的护理

　　一、解剖生理概要

　　胸部由胸壁、胸膜和胸腔内器官三部分组成。胸骨上缘和第1肋构成胸部上口，横膈封闭胸部下口；位于胸部的食管、主动脉、下腔静脉、奇静脉、胸导管和迷走神经等分别穿过各自裂孔进入腹腔。

　　1．胸壁

　　包括由胸椎、胸骨和肋骨构成的骨性胸廓以及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤。骨性胸廓具有支撑、保护胸内器官和参与呼吸的作用。

　　2．胸膜及胸膜腔

　　胸膜系附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜。包裹肺并深入肺叶间隙的是脏胸膜，而遮盖胸壁、横膈和纵隔的是壁胸膜，二者在肺门处相连接，相互移行，形成左右两个互不相通的胸膜腔。

　　3．胸腔及胸腔内器官

　　胸腔分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙三部分。左、右肺间隙分别由左、右肺和脏、壁两层胸膜构成。纵隔居于胸腔中央，上、下分别是胸腔人口和膈肌，两侧是左、右肺间隙，前、后分别是胸骨和胸椎，其间有心脏和心包、大血管、食管和气管。两侧胸膜腔压力的平衡是纵隔位置恒定居中的根本保证。

　　二、肋骨骨折

　　（一）病因（★★）

　　1．外来暴力

　　多数肋骨骨折系外来暴力所致。外来暴力又分为直接和间接两种。直接暴力系打击力直接作用于骨折部位，间接暴力则是胸部前后受挤压而导致的骨折。

　　最易发生肋骨骨折的为第4～7肋骨。

　　2．病理因素

　　多见于恶性肿瘤发生肋骨转移的病人或严重骨质疏松者。此类病人可因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨折。

　　（二）病理生理（★★）

　　单根或数根肋骨单处骨折时，其上、下仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大；但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时，可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等；若刺破肋间血管，尤其撕破动脉，可引起大量出血，致病情迅速恶化。

　　多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可出现反常呼吸运动，又称为连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可致纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发生呼吸和循环衰竭。

　　（三）临床表现和诊断（★★★）

　　1.症状

　　骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多根多处肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克等。

　　2.体征

　　受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根多处肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。

　　3.诊断

　　根据外伤史结合上述临床表现，一般不难作出初步诊断。对疑有气胸、血胸、心包腔积血的病人，在危急情况下，应先作诊断性穿刺。胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一简便而又可靠的诊断方法。抽出积气或积血，既能明确诊断，又能缓解症状。胸部x线检查，可以判定有无肋骨骨折、骨折部位和性质，确定胸膜腔内有无积，积血和其容量，并明确肺有无萎陷和其他病变。

　　（四）治疗要点（★★★）

　　1.闭合性肋骨骨折

　　（1）固定胸廓

　　目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛，可用多带条胸带、弹性胸带或宽胶布条叠瓦式固定。

　　（2）止痛

　　必要时给予口服吲哚美辛、布洛芬、地西泮、可待因、曲马朵、吗啡等镇痛镇静药，或中药三七片、云南白药等；也可用1%普鲁卡因作肋间神经阻滞或封闭骨折部位。

　　（3）处理合并症

　　处理反常呼吸。主要是牵引固定，即在伤侧胸壁放置牵引支架，或用厚棉垫加压包扎以减轻或消除胸壁的反常呼吸运动，促进患侧肺复张。近年来也有经电视胸腔镜直视下导入钢丝的方法固定连枷胸。

　　（4）建立人工气道

　　对有闭合性多根多处肋骨骨折、咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，应实施气管插笆或切开、呼吸机辅助呼吸。

　　（5）应用抗菌药，预防感染。

　　2.开放性肋骨骨折

　　此类病人除经上述相关处理外，还需及时处理伤口。

　　（1）清创与固定彻底清洁胸壁骨折处的伤口，分层缝合后包扎固定。多根多处肋骨骨折者，清创后可用不锈钢丝对肋骨断端行内固定术。

　　（2）胸膜腔闭式引流术用于胸膜穿破者。

　　（3）预防感染应用敏感的抗菌药。

　　三、损伤性气胸

　　（一）病理生理（★★）

　　1.闭合性气胸

　　空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进入胸膜腔，胸腔内负压被抵消，但胸膜腔内压仍低于大气压，使患侧肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。

　　2.开放性气胸

　　患侧胸膜腔与大气直接相通后负压消失，伤侧肺被压缩而萎陷致呼吸功能障碍；若双侧胸膜腔内压力不平衡，可致纵隔向健侧移位，肺受压、扩张受限。吸气时，健侧负压增大，与患侧的压力差增加，纵隔进一步向健侧移位；呼气时，两侧胸腔内压力差减少，纵隔又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动)，可影响静脉回心血流，造成严重的循环功能障碍。

　　3.张力性气胸

　　又称为高压性气胸。胸壁裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体随每次吸气时从裂口进入胸腔，而呼气时活瓣关闭，气体只能人不能出，致使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，导致胸膜腔压力高于大气压。胸腔内高压使患侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，并挤压健侧肺组织，影响腔静脉回流，导致严重的呼吸和循环障碍。

　　（二）临床表现（★★★）

　　1.闭合性气胸

　　（1）症状

　　胸闷、胸痛、气促和呼吸困难，其程度随胸膜腔积气量和肺萎陷程度而不同。肺萎陷在30%以下者为小量气胸，病人可无明显呼吸和循环功能紊乱的症状；肺萎陷在30%～50%者为中量气胸；肺萎陷在50%以上者为大量气胸。

　　（2）体征

　　可见气管向健侧移位，患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失。

　　2.开放性气胸

　　（1）症状

　　表现为气促、明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，重者伴有休克症状。

　　（2）体征

　　可见患侧胸壁的伤道，呼吸时可闻及空气进出胸腔伤口的吸吮样音；胸部和颈部皮下可触及捻发音，患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失；心脏向健侧移位。

　　3.张力性气胸

　　（1）症状

　　表现为严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。

　　（2）体征

　　气管明显向健侧偏移，颈静脉怒张，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，皮下气肿明显；叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。

　　闭合性气胸空气不能自由进出，抽气后压力下降，张力性气胸空气只进不出，抽气时压力先下降后迅速升高，开放性气胸空气可自由进出，抽气数分钟后压力不变。

　　（三）治疗要点（★★）

　　以抢救生命为首要原则。处理包括封闭胸壁开放性伤口，通过胸膜腔闭式引流排除胸腔内积气和防治感染。

　　1.胸膜腔闭式引流

　　（1）目的引流胸腔内积气、积血和积液；重建负压，保持纵隔的正常位置；促进肺膨胀。

　　（2）适应证外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流。

　　（3）置管和置管位置通常在手术室置管，紧急情况下可在急诊室或病人床旁进行。可根据体征和胸部X线检查结果决定置管位置。

　　2.不同类型气胸的处理

　　（1）闭合性气胸

　　小量气胸者的积气一般可在1～2周内自行吸收，无需处理。中量或大量气胸者，可先行胸腔穿刺抽尽积气减轻肺萎陷，必要时行胸腔闭式引流术，排出积气，促使肺尽早膨胀。应用抗菌药防治感染。

　　肺压缩量小于1/5者观察，大于1/5者行穿刺抽气。

　　（2）开放性气胸

　　紧急封闭伤口，使开放性气胸立即转变为闭合性气胸。行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难。清创、缝合胸壁伤口，并作胸膜腔闭式引流。对疑有胸腔内器官损伤或进行性出血者开胸探查，经手术止血、修复损伤或清除异物。吸氧，补充血容量，纠正休克，应用抗菌药预防感染，预防并发症。

　　（3）张力性气胸

　　是可迅速致死的危急重症，需紧急抢救处理。危急者可在患侧锁骨中线与第2肋间连线处用粗针头穿刺胸膜腔排气减压，并外接单向活瓣装置。行胸膜腔闭式引流。若胸腔引流管内持续不断溢出大量气体，呼吸困难未改善应手术探查并修补裂口。应用抗菌药防治感染。

　　四、损伤性血胸

　　（一）病因和病理（★★）

　　多数因胸部损伤所致。胸膜腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁血管及肺组织出血。

　　（二）临床表现（★★★）

　　与出血速度和出血量有关。

　　1.小量血胸（成人在0.5L以下）

　　症状不明显。

　　2.中量(0.5～1.0L)和大量（1.0L以上）血胸

　　急性出血时，可出现面色苍白、脉搏快弱、血压下降、四肢湿冷、末梢血管充盈不良等低血容量性休克表现。伴有胸腔积液时，表现为呼吸急促、肋间隙饱满、气管移向健侧、患侧胸部叩诊呈浊音、心界向健侧移位、呼吸音减低或消失等。

　　3.感染症状

　　血胸病人多可并发感染，表现为高热、寒战、出汗和疲乏。

　　病情演变表现为：血胸-凝固性血胸-感染性血胸-急性脓胸-慢性脓胸。

　　（三）治疗要点（★★）

　　包括非手术和手术处理。

　　1.非进行性血胸

　　小量积血可自行吸收；积血量多者，早期行胸腔穿刺抽除积血，必要时行胸腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸。

　　2.进行性血胸

　　及时补充血容量，防治低血容量性休克；立即开胸探查、止血。

　　3.凝固性血胸

　　为预防感染或血块机化，于出血停止后数日内经手术清除积血和血块；对于已机化血块，于病情稳定后早期行血块和胸膜表面纤维组织剥除术；血胸已感染应按脓胸处理，及时作胸腔引流。

　　4.抗感染

　　合理有效应用抗菌药防治感染。

　　五、护理（★★★）

　　（一）胸部损伤病人的护理

　　1.维持有效气体交换

　　（1）现场急救

　　采取紧急措施对危及生命的病人给予急救。对于出现反常呼吸的病人，可用厚棉垫加压包扎以减轻或消除胸壁的反常呼吸运动，促进患侧肺复张。

　　（2）维持呼吸功能

　　1）对开放性气胸者，立即用敷料（最好是凡士林纱布）封闭胸壁伤口，使之成为闭合性气胸，阻止气体继续进入胸腔。

　　2）闭合性或张力性气胸：

　　积气量多者，应立即行胸膜腔穿刺抽气或闭式引流。

　　3）供氧：

　　及时给予气促、呼吸困难和发绀病人吸氧。

　　4）体位：

　　病情稳定者取半坐卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。

　　5）人工呼吸机辅助呼吸：

　　密切观察呼吸机工作状态和各项参数，根据病情及时调整参数。

　　清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰，对气管插管或切开，应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化。

　　（3）密切观察生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处理。

　　2.减轻疼痛

　　遵医嘱行胸带或宽胶布条固定，后者固定时必须由下向上叠瓦式固定，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨；应用镇痛、镇静剂或用1%普鲁卡因作肋间神经封闭；病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。遵医嘱给予止痛剂。

　　3.预防感染

　　（1）密切观察体温，若体温超过38.5℃，应通知医师及时处理。

　　（2）鼓励并协助病人有效咳痰。

　　（3）严格无菌操作，及时更换引流瓶；对开放性损伤者，及时交换创面敷料，保持敷料洁净干燥和引流管通畅。

　　（4）遵医嘱合理使用抗菌药。

　　（5）对于作气管插管或气管切开、人工呼吸机辅助呼吸的病人作好呼吸道护理。

　　血胸的护理措施可记为：保持呼吸，去痛防感染。

　　（二）胸膜腔闭式引流病人的护理

　　保持管道密闭；严格无菌技术操作，防止逆行感染。帮助病人取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流保持引流通畅，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张。

　　密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志，准确记录引流液的颜色、性质和量。置管引流48～72小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24小时引流液量少于50ml、脓液少于lOml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。

　　拔管后24小时内应密切观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，若发现异常及时通知医师处理。

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