胸部创伤急救 儿童胸部创伤急诊死亡的危险因素分析

　　胸部创伤急救

　　胸部创伤是指由各种原因导致的胸壁和胸部脏器伤，是常见的外科急诊。由于心肺及大血管位于胸腔内，胸部创伤后容易发生呼吸和循环功能衰歇，现代创伤的特点为严重合并伤越来越多，往往导致危急状态，其中胸部伤占有特殊的重要地位，是创伤死亡的主要原因之一。

　　胸部创伤的类型根据胸膜腔是否与外界相通，将胸部创伤分为闭合性和开放性两类。

　　1、闭合性损伤  多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所引起。轻者只有胸壁软组织挫伤和（或）单纯肋骨骨折，重者多伴有胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸。有时还可造成心脏挫伤、裂伤，产生心包腔内出血。十分强烈的暴力挤压胸部，可引起创伤窒息。此外，高压气浪、水浪冲击胸部可引起肺爆震伤。

　　2、开放性损伤  平时多因利器所致，战时则由火器弹片等贯穿胸壁所造成，可导致开放性气胸或血胸，影响呼吸和循环功能，伤情多较严重。

　　胸部创伤的发生原因主要是闭合性胸部损伤（钝性伤）和开放性胸部损伤（穿透性伤）两种。

　　胸部创伤的病理变化表现为疼痛、失血、肺与纵膈受压、胸腔负压受损、肺创伤、气道阻塞、膈肌破裂、纵膈和心脏损伤。

　　胸部创伤的临床表现有以下：

　　1、胸痛、咳嗽、深呼吸或身体转动时疼痛加重。严重者疼痛剧烈伴气促、呼吸困难、发绀，甚至休克。

　　2、伤处局部肿胀或淤血、压痛明显，可触及股摩擦感或骨擦音。局部胸壁变形、软化及反常呼吸运动。

　　3、胸痛、胸紧闷感、严重呼吸困难、发绀、烦躁不安、休克。

　　4、胸壁广泛性皮下气肿，严重时扩展至面颈部、腹背部、阴囊及四肢。

　　胸部创伤的伤情分析为以下几点：

　　1、了解受伤史     详细询问受伤原因、时间、部位、利器行状和长度；伤后有无胸痛、气促、咯血及休克表现。

　　2、体格检查     注意生命体征变化。有无呼吸困难、休克及心脏压塞表现。局部检查应注意有无气管移位，呼吸运动是否对称，有无胸壁塌陷或反常呼吸，肋间是否膨隆或变窄，有无骨擦音或捻发感，有无叩诊浊音或过度反响，有无呼吸音减低或心音改变。

　　3、诊断性胸穿术及心包穿刺术    前者为简单易行的诊断手段：诊断气胸、血胸穿刺点分别为第2肋间锁骨中线外侧和第6肋间腋后线前方。注意：如抽得血性泡沫系刺入肺内，应稍退针后再抽吸。后者可了解有无信不积血，但假阴性较多。心包穿刺可在心电监护下进行。

　　4、胸部X线检查     是目前胸部创伤最常见的检查项目。通过平片，可以观察有无肋骨骨折、骨折数量及移位情况；可以反映有无血胸、气胸；可以判断膈疝、纵膈血肿或气肿以及肺损伤等。

　　5、其他检查     CT与MRI、超声技术、心肌酶谱及心脏肌钙蛋白T、食管镜和纤维支气管镜。

　　胸部创伤的救治原则在于及早纠正呼吸和循环功能紊乱，包括恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能；保持呼吸道通畅、给氧或通气支持；补充血容量和止血；解除胸膜腔和心包内的压力；适时进行开胸手术。若发现患者有呼吸道阻塞、胸壁浮动伤的反常呼吸运动、开放性气胸、张力性气胸、大出血、急性心脏压塞、创伤性休克、心搏呼吸骤停等情况应立即处理。

　　1、对心搏呼吸骤停者，立即就地进行心肺复苏。

　　2、保持呼吸通畅，及时清除口腔、上呼吸道异物，以防窒息。必要时行环甲膜穿刺解除窒息。

　　3、多根多处肋骨骨折应立即采取有效措施控制胸壁反常呼吸运动。如胸壁加压包扎固定法、牵引固定法，如合并有胸内脏器损伤可在麻醉监护下行内固定法。

　　4、开放性气胸立即用加厚敷料（现场可用急救包、衣物、毛巾等）于呼气末封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，以待进一步处理。闭合性小量气胸可于1-2周内自行吸收，无需治疗。若大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气，减轻肺萎陷，必要时行胸膜腔闭式引流术，以排除积气。

　　5、张力性气胸立即排气减压，用粗针头经伤侧锁骨中线第二肋间刺入胸膜腔排气。转运时为保证安全应采用活瓣排气法，在针尾缚一橡皮指套，期末端剪开1cm小口，使气体只能排出，不能进入胸膜腔，并用血管钳和胶布将针头固定于胸壁。

　　6、中、大量血胸可使肺受压、纵膈移位，影响呼吸循环功能，还可导致失血性休克。应首先补充血容量，尽早施行胸腔闭式引流；进行性血胸及早剖胸探查止血；凝固性血胸应开胸取出血凝块。

　　7、心脏创伤的处理(1)抗休克：建立多条静脉通路，快速输血输液，提高心脏充盈率，增加心排血量，维持血压，并给予氧气吸入。(2)心脏挫伤的处理：卧床休息，心电监护，給氧纠正低氧血症，如有心律失常，给予抗心律失常的药物治疗。(3)心脏填塞的处理主要是：a、心包穿刺减压，抽出心包积血30-50ml，可明显改善患者心脏功能，增加对麻醉和收拾的耐受性；b、紧急手术，在抗休克的同时，争分夺秒地进行开胸手术，切开心包清除积血，探查出血部位后修复破损的血管和心脏。（4）心脏破裂应立即施行手术抢救。术后应加强监护及对症处理。

　　8、骨折伤员应仰卧搬运，防止继发性损伤。

　　9、休克者应立即建立一条以上静脉通道，尽快输血输液积极抗休克。

　　10、伤情未明者均应暂时禁食禁水。

　　胸部创伤的急救护理措施分为以下：

　　1、一般护理

　　（1)根据病情，放置于复苏室或抢救室。

　　(2)患者半卧位，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或异物。

　　(3)做好心理护理，安慰患者，使其消除紧张情绪，配合治疗。

　　（4）神志清醒者应从流质、半流质过渡到普食，昏迷者尽早鼻饲。

　　2、临床观察

　　（1）高流量吸氧4-6L/min,保证氧浓度在45%以上。合并肺水肿时，在吸氧湿化瓶内加30%-50%乙醇，以去除肺泡表面张力。

　　（2）积极抗休克处理。

　　（3）持续心电监护、血氧饱和度监测、血气监测、密切观察心律、心率、呼吸、血压、中心静脉压的动态变化，根据病情及时准确地给药，合理调整输液、输血速度。

　　（4）对放置胸腔闭式引流管的患者，做好引流管的护理。

　　（5）有张力性气胸或血气胸者必须先做胸腔闭式引流，术后方可使用呼吸治疗，并根据血气结果正确调节呼吸机的各种参数。随时观察患者的呼吸情况，注意呼吸类型、幅度、节律、深度、频率的变化，听诊呼吸音两侧是否对称，有无哮鸣音、湿啰音。

　　3、药物观察

　　（1）肋骨骨折：疼痛剧烈者可服止痛片或肌注镇痛药，如吗啡5-10mg，但对有呼吸困难、低血压者禁用或慎用。气管插管前禁用吗啡，以免抑制呼吸中枢。

　　（2）呼吸不同步：使用呼吸机的患者，若出现自主呼吸与呼吸机不同步、血氧饱和度仍偏低时，可予肌松药，常用的药物有琥珀胆碱、维库溴铵（万可松）、箭毒、吗啡或地西洋，以抑制患者的自主呼吸，改用机控呼吸。

　　（3）休克征象：应立即开放两路大口径静脉通道，其中一路必须是腔静脉，以便进行中心静脉压监测，有条件者插Swan-Ganz导管进行血流动力学监测。但必须注意，若胸部创伤合并大量血胸或可疑大血管损伤时，应开放下肢（下腔）静脉通道；对胸腔损伤的患者，血压回升后应适当减慢补液速度，防止创伤性湿肺。

　　5、预见性观察

　　（1）多根肋骨骨折的患者应观察呼吸情况，注意是否存在反常呼吸运动（吸气时胸廓扩展，浮动部内陷；呼气时胸廓恢复原位，浮动部外凸），疑有反常呼吸运动存在的患者应做好血氧饱和度监测，定期监测血气，及时通知医师。

　　（2）血胸者应判断是否存在进行性血胸。A、脉搏逐渐增快，血压持续下降；B、经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降；C、红细胞计数、血红蛋白比容等重复测定，呈继续下降趋势；D、X线检查显示胸膜腔阴影继续增大；E、胸腔闭式引流后，引流量持续3ml/h，应考虑剖胸探查。

　　（3）创伤性ARDS或连枷胸者在使用PEEP或CPAP时，应严密观察血压变化，防止因胸内压增高引起回心血量减少，血压下降。

　　（4）用呼吸机者做好气道管理（翻身、拍背、保持气管通畅、滴药、雾化），防止呼吸道感染。

　　（5）保持呼吸道通畅，勤翻身、拍背，合理选用抗生素，预防感染。

　　儿童胸部创伤急诊死亡的危险因素分析

　　目的

　　探讨影响儿童胸部创伤急诊死亡的相关因素。

　　方法

　　回顾性分析广西医科大学第一附属医院2010年1月至2014年1月收治的528例儿童胸部创伤患儿的病历资料，对影响其急诊死亡的相关因素进行logistic分析。

　　结果

　　528例患儿中，男317例，女211例，其中急诊死亡34例，急诊死亡率6.44%。影响儿童胸部创伤急诊死亡的相关因素为是否存在合并创伤、医务人员首次干预时间、到达首诊医院时间、首诊医院级别、是否合并低氧血症及致伤原因(均P<0.05)，而儿童性别、年龄、居住地、监护人经济状况、受伤季节等不是其影响因素(均P>0.05)。影响儿童胸部创伤急诊死亡的独立危险因素分别为：医务人员首次干预时间>30 min(B＝1.467，95%CI：0.412～0.975)，合并其他脏器损伤(B＝2.342，95%CI：0.415～0.943)，合并低氧血症(B＝2.915，95%CI：0.749～0.819)；首诊三级医院则是其保护因素(B＝－1.861，95%CI：1.023～1.742)。

　　结论

　　影响儿童胸部创伤急诊死亡的重要因素是合并其他脏器伤、合并低氧血症及医务人员首次干预时间过长，提高儿童胸部创伤的救治成功率在于尽可能缩短医务人员首次干预时间并尽快纠正低氧血症。

　　儿童意外伤害已成为儿童死亡的首要原因，其中创伤更是主要的伤害类型。所有创伤相关死亡中的25%是由胸部创伤直接导致的，仅次于颅脑损伤[1]，并且由于儿童的解剖、生理特点，胸部创伤时更容易造成重要脏器损伤而导致呼吸、循环功能障碍，如不及时有效地急诊救治，可在短时间内死亡。为总结儿童胸部创伤的救治经验，降低急诊死亡率，本研究通过回顾性分析528例胸部创伤儿童的临床资料，探讨影响儿童胸部创伤急诊死亡的相关因素。

　　对象与方法

　　一、研究对象

　　纳入2010年1月至2014年1月最终就诊于广西医科大学第一附属医院的0～14岁胸部创伤患儿的资料进行研究。纳入标准：①年龄≤14岁；②存在胸部损伤；③统计相关资料完整。排除标准：①年龄>14岁；②无胸部创伤；③资料不完整及家长不配合。回顾性总结分析其年龄、性别、创伤情况及是否合并低氧血症、医务人员首次干预时间、居住地、监护人经济情况、就诊季节、到达医院时间、首诊医院级别及致伤原因等临床资料。所有患儿均根据病情及所处医院的条件给予了相应的治疗，包括保守、手术、抗感染、补液、输血等治疗。

　　二、方法

　　应用logistic回归分析方法对下述可能影响儿童胸部创伤急诊死亡的相关因素进行分析：是否存在合并伤、儿童性别、年龄、居住地、监护人经济状况、受伤季节、到达首诊医院所用时间、医务人员首次干预时间、首诊医院级别、是否合并低氧血症、致伤原因。相关定义：急诊死亡：受伤后24 h内死亡。经济状况：家庭经济水平高于平均水平为良好，低于平均水平为差(经济水平参考2014年广西城市与农村家庭经济水平[经济水平参考：2014年广西城市(2.92万元/人)与农村(1.04万元/人)家庭经济水平)]。低氧血症：首次动脉血气PaO2<(100－0.3×年龄)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。

　　三、统计学方法

　　数据分析采用SPSS 16.0统计软件。以疾病结局为应变量，相关研究因素为自变量，先进行logistic单因素分析，筛选出差异有统计学意义(P<0.05)的数据，再引入非条件logistic多因素分析以判断独立的有意义的数据。

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