心梗合并房颤：处理策略 5 步理清 做这6 件事可能会心梗，多留意

　　心梗合并房颤：处理策略 5 步理清

　　急性心梗伴新发房颤者，常提示缺血严重，易合并前降支近端或主干病变。目前，高血压、糖尿病、心衰、瓣膜病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、高龄、心梗等已为房颤的明确危险因素，而前者中不少也是心梗危险因素。

　　那么，在临床上碰到心梗合并房颤患者，我们该如何处理呢？

　　追因溯源

　　易合并房颤的心梗患者，其临床特征包括：既往有陈旧性心梗、初步就诊低血压、心率增快>100 次/分、Killip 分级高、非 ST 段抬高型心梗和下壁心梗等。心梗合并房颤有几种情况：

　　1. 患者既往即为慢性持续性房颤，新发心梗。

　　对于第一种情况，房颤和高血压、糖尿病、瓣膜病、高龄等危险因素导致的左房解剖结构和电学结构异常相关，如与出现左心房纤维化、心房传导时间延长、不应期缩短等相关，而和本次心梗无明确关系，但此时房颤会加重原有的心肌缺血，也需格外注意。

　　2. 患者新发心梗，心梗急性期出现房颤；或患者新发心梗，长时间后（>3 月）合并房颤。

　　对于这两种情况，房颤均发生于心梗之后，只是时间长短有所不同。对于发生于心梗急性期者。研究发现，房颤发生除了与神经-体液调节改变（如交感系统和 RAAS 系统激活）相关，更主要的是和心房缺血相关。

　　对于心梗 1 周内合并房颤和未合并房颤的患者相比，合并房颤者心房支供血障碍更为明显。在动物实验中，如暂停心房血液供应，可出现心房传导时间延长、传导异质性增加、房颤易发易维持等改变。而对于心梗长时间后出现房颤的情况，房颤发生更多和神经-体液调节导致的左房增大、左房纤维化、左房电生理特性的改变等相关。

　　诊断难点

　　在临床上，典型心梗可表现为胸痛、胸闷，不典型者也可表现为气短、胸部不适等，有时不容易和房颤症状相区分。而房颤发作时，快速心室率可继发心肌缺血，同时在心电图上可出现继发性 ST-T 改变，常难以判断压低的 ST 段是由本身心肌缺血导致还是由房颤导致。

　　而房颤的诊断也面临相应的问题，房颤是由当前缺血引起，那么积极抗缺血治疗即可缓解，如为其他因素导致房颤，只是在心梗就诊时发现，则涉及到了房颤的长期治疗问题。两者之间这种互相掣肘、盘根错节的关系，使得临床处理上十分棘手，也愈发受到人们的关注。

　　处理策略

　　（1）判断血流动力学是否稳定：

　　这一步和其他房颤的处理相同，首先要判断房颤是否合并动力学不稳定，如持续性低血压引起其他器官灌注不良，以及持续缺血导致顽固性胸痛等。但在心梗合并房颤时，常难以判断房颤是否导致了心肌缺血，如合并上述两者之一，需紧急电复律治疗。

　　（2）控制心室率：

　　如患者血流动力学稳定，可尝试药物控制心室率。推荐应用 β 受体阻断剂，非二氢吡啶类 CCB 慎用，会引起明显的负性肌力作用，在心梗患者中可加重心功能不全。

　　普通房颤患者的心室率行宽松控制，在 110 次/分以内，因急性心梗患者本身存在心肌缺血，快室率会加重心肌缺血的程度，其室率控制要求更为严格，但具体到多少尚无确定标准。

　　如积极药物治疗仍不能将心室率控制到合理的水平，也需电复律进行治疗。但复律时需注意，最好确定房颤持续小于 48 小时，或既往存在房颤当前已充分抗凝 3~4 周。如不能确定房颤持续时间，完善经食道超声除外左房内血栓是合理做法。如情况紧急，合并急性血流动力学障碍或顽固性胸痛者，需仔细评估复律获益和栓塞风险，再进行下一步的医疗决策。

　　（3）恢复窦律治疗：

　　如电复律后恢复窦律，但仍存在房颤复发的情况，此时需考虑抗心律失常药物治疗的问题。

　　在起始抗心律失常药物治疗前，考虑的问题和电复律类似，因如房颤持续时间大于 48 小时，血栓形成风险大，存在左房内血栓的可能，恢复窦律时，可能出现血栓脱落导致脑梗。因而，如起始维持窦律治疗，最好确定房颤持续时间小于 48 小时，或已经进行了 3～4 周的抗凝，或经食道超声除外了左房内血栓。

　　在心梗患者中，当前推荐应用的抗心律失常药物包括：决奈达隆、索他洛尔和胺碘酮。氟卡尼、普鲁卡因胺等 IA 类抗心律失常药物应用于心梗患者，均会增加远期死亡率，在临床上基本不再使用。普罗帕酮可能会加重心功能不全，在心梗患者中也需慎用。

　　在此需要注意的是，对于持续性房颤，或本次初发房颤，但长时间不能恢复窦性心律者，或本次急性心梗已导致明显心功能不全者，决奈达隆的应用，可能增加患者远期死亡率，此时应用胺碘酮是合理的。如药物治疗无效，患者一般情况允许，可进一步考虑射频消融治疗恢复窦律。

　　（4）抗凝治疗：

　　抗凝治疗是房颤的长期治疗，首先需判断的是房颤的持续时间。

　　如房颤为急性心梗后新发，考虑和急性心肌缺血相关。

　　如充分抗缺血治疗后房颤消失，则考虑房颤为可逆因素引起，无需长期抗凝治疗。

　　如房颤为既往长期存在，和心梗长时间后出现的房颤，考虑和缺血关系不大，则需要进行抗凝治疗。

　　多数的心梗患者需要进行 PCI 治疗，因而这样的患者既要面对 PCI 后抗血小板问题，又要面对房颤本身的抗凝问题。在急性心梗合并房颤需要抗凝时，博弈的双方无非是血栓形成和出血。

　　评估血栓形成时我们使用的工具是 CHADS2-VASc 评分。评估出血风险时我们使用的工具是 HASBLED 积分，最终的决策即取决于双方各自的获益/风险比。

　　如出血风险小，而血栓形成风险大，则需强化抗栓治疗，阿司匹林+氯吡格雷+华法林的三联治疗；

　　如出血风险大，血栓形成风险小，则需华法林+氯吡格雷双联治疗或华法林单药治疗；

　　如出血风险和血栓形成风险相当，则需根据患者具体临床情况进行个体化抉择。

　　（5）上游治疗：

　　最后需要强调，除上述治疗外，还需进行高血压、糖尿病等危险因素的控制，虽然此时的治疗有些亡羊补牢的意味，但是这些危险因素常常是心梗和房颤的共同危险因素，因而既是房颤的上游治疗，也是冠心病的二级预防治疗。

　　如β受体阻断剂，既是心梗后降低远期死亡率的重要药物，也是房颤患者控制心室率的重要药物。ACEI 类药物既能逆转心梗后的心室重构，也可降低心梗后房颤的复发率。有效管理危险因素，可使二者同时从中获益。

　　远期预后

　　溶栓广泛应用前，心梗合并房颤的发生率在 20% 左右，随着溶栓和 PCI 技术的广泛推广和应用，心梗合并房颤的发生率降低至 10% 左右，但在两组之间并无明显差别。心梗合并房颤者和不合并房颤者，死亡率增加接近 2.5 倍，房颤可使心梗后心衰的发生率从 60% 增加至 70%。

　　也有大量研究发现，心梗合并房颤者远期发生室速、室颤等恶性心律失常的发生率增高。在远期随访方面，未合并房颤者在 12% 左右，合并房颤组死亡率可达 29%。

　　更有意思的是，进一步的分析表明，与既往长期存在房颤者相比，心梗后新发房颤的恶性临床事件的发生率明显增高。在随访 1 年内即可发现明显差异，说明心梗急性期出现房颤，前者可能和缺血本身相关性更大，和慢性持续性房颤提示意义不同。

　　另外，心梗合并房颤者在抗栓治疗方案上和单纯心梗者不同，常需应用更多的抗栓药物，为求充分抗栓的同时，也明显增加了出血风险，这对远期预后必然产生影响。

　　做这 6 件事可能会心梗，多留意

　　心肌梗死是个很严重的疾病。

　　发病后，给心脏自身供血的动脉血管，被堵塞了。于是所供应区域的心肌就缺血了，心肌细胞没法正常工作，可能并发恶性心律失常、心源性休克等，危及生命。

　　这一疾病在欧美国家发病率很高，比如，在美国，每年因心肌梗死死亡的人数约为 150 万人。

　　然而，近些年来，我国的情况变得不容乐观。

　　根据《2015 年中国心血管病报告》：

　　2014 年，我国城乡居民心血管疾病仍是排名第一的死亡原因，高于肿瘤及其他疾病。

　　2002～2014 年，急性心肌梗死死亡率呈上升态势，每年新发心肌梗死至少 50 万人！

　　很让人担忧的数字。

　　对于读者朋友们来说，避免心梗发生，显得尤为重要。

　　上海长海医院的心内科的杜贺医生，为大家列举出了 6 种容易诱发心梗的因素。

　　那些本就有心血管疾病或者有过心脏病发史的人，更不能小看这几件小事，多留意，能保命。

　　用力排便

　　不少人存在便秘问题。

　　如果本身还有高血压、动脉硬化等情况，血管弹性较差，不能承受太大压力。

　　临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的病人并不少见。

　　有冠心病的患者应注意养成定时排便的习惯，必要时可采取一些通便润肠的措施。

　　吸烟、酗酒

　　吸烟和大量饮酒，会让给心肌供血的冠状动脉痉挛，增加心肌耗氧量，从而诱发急性心肌梗死。

　　所有人，都应戒烟限酒。对，所有人。心脏本身就不好的朋友更是要严格要求自己了。

　　寒冷刺激

　　突然的寒冷刺激易引起人们交感神经兴奋，心率加快，血压升高，可能诱发急性心肌梗死，这是冬春寒冷季节急性心肌梗死发病率较高的原因之一。

　　因此，冠心病患者要十分注意保暖防寒。

　　目前是酷热难耐的盛夏，需要注意的是——空调房。

　　空调房是理想的避暑之地，但要注意室内外温差。为了适应温度变化，人体外周和心脏的血流量会发生变化，这时心脏不好或者本身就有冠心病的患者就容易发生心肌梗塞。

　　提醒冠心病患者，夏季一定要避免忽冷忽热。空调的温度不要调得过低，设置为 25 度左右，是合适的。

　　大汗淋漓、身体燥热时，也不要突然用冷水或冷风刺激。切记，切记。

　　暴饮暴食

　　心肌梗死发生在暴饮暴食之后并不少见。

　　进食大量含高热量高脂肪的食物后，血脂水平会突然升高，导致血液黏稠度增加，引起局部血流缓慢，在冠状动脉狭窄的基础上促进血栓形成而导致急性心肌梗塞。

　　因此切忌饱餐、大量饮酒。

　　过劳

　　过重的体力劳动，尤其是负重登楼、过度体育活动等，都可使心脏负担加重，使心肌需氧量猛增，由于冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而致心肌缺血。

　　缺血缺氧又可诱发冠脉痉挛，使心肌缺血进一步加重，严重时可促发急性心肌梗死。

　　在做有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车、游泳、打太极拳时，应遵循循序渐进、量力而行的原则，不要过量。

　　情绪刺激

　　情绪激动、精神紧张时，导致交感神经兴奋，相关激素分泌增多，引起冠状动脉痉挛，心肌供血减少，可能诱发心绞痛甚至心肌梗死。

　　因此，冠心病患者的精神情绪的自我调节非常重要。

　　发生心梗后，怎么做？

　　急性心肌梗死导致的死亡，一半以上发生在达到医院之前。所以在发作到送到医院之前的这段时间里做点什么，显得尤为重要。

　　切记保持冷静，感到胸痛，伴有大汗淋漓、恶心不适、手臂或背部放射状疼痛时，应立即停止一切活动，原地休息。

　　同时拨打急救电话等待医务人员到来。有条件的话应立即给予吸氧。

　　在等待中密切观察病情变化，安抚患者，缓解紧张情绪。

　　如患者有昏迷，应将患者头向一侧倾斜，及时清除口腔鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。

　　而一旦患者发生心跳呼吸骤停，立即进行胸外心脏按压及口对口人工呼吸，直至医护人员到达。

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