不明原因渗出性胸腔积液，怎么处理 乳糜性胸腔积液诊断及处理

　　不明原因渗出性胸腔积液，怎么处理

　　胸腔积液

　　胸腔积液广义上可分为漏出液和渗出液。渗出液是毛细血管的蛋白质渗漏入胸膜腔的结果，而漏出液则是由低蛋白质积液累积而成。漏出液通常是由微血管静水压增加引起；反之，渗出液则见于胶体渗透压下降。

　　渗出液和漏出液的鉴别

　　Light发展出了一套标准，通过蛋白质和乳酸脱氢酶（LDH）水平对积液进行分类。一般认为满足Light标准中至少一条就是渗出液。分类标准一共有三条，即胸水/血清的总蛋白比、胸水/血清的LDH比值和LDH浓度，参考值是血清正常值上限。Light标准请参考表65-1。

　　Heffner等在一项Meta分析中评估了Light标准的准确性，并在1448例胸腔积液患者中检测了其他可能的鉴别指标，发现其诊断准确性为86％～95％（表65-2 ）。

　　目前还没有比Light标准更好的指标，因此该标准仍是胸水分类的金标准，其综合敏感性为98.8％、特异性为77.8％、诊断准确率为94.7％。少数患者会出现“假性渗出液”。即充血性心力衰竭患者经利尿剂治疗后，胸水的生化指标有时会出现显着的变化，最初被分类为漏出液的胸水，经利尿治疗后可能转化为渗出液。这类患者的白蛋白梯度（血清白蛋白－胸水白蛋白 > 1.2g/dL）可能对确定是否为漏出液会有所帮助。此外，脑钠肽（BNP）前体的水平可用来确定病因是否为心脏衰竭。

　　漏出性和渗出性胸腔积液的病因

　　胸腔积液的临床评价

　　全面的病史和体格检查对于评估胸腔积液不可或缺。很多情况下，简单的临床评估即可提示胸腔积液病因，从而避免进一步的诊断性检查。例如，如果患者有充血性心力衰竭的证据，应调整心力衰竭的治疗，以确定积液是否与利尿剂有关。如果为难治性胸腔积液患者，则需考虑对积液给予更多的诊断检查。

　　依据其积液量多少，胸腔积液患者的常见表现为呼吸困难。胸痛可能提示胸膜炎症，其病因可能为感染、肺栓塞或浆膜炎。当胸膜炎患者伴有其他感染的症状如发热、咳嗽时，需考虑肺炎旁胸腔积液或脓胸。出现全身症状则提示系统性疾病或慢性感染，如结核病或恶性肿瘤。此外，咯血可能与恶性肿瘤或肺栓塞有关。广泛的接触史和旅行史则可能提示恶性肿瘤、石棉相关性胸膜疾病或肺结核。既往史、家族史及详细的用药情况也非常有启示作用。可导致胸腔积液的药物非常多，并不在本文讨论范围内。

　　应重视全身性症状，它们可提示结缔组织病、甲状腺功能减退或心力衰竭。如患者出现胸膜摩擦音，应考虑炎性、感染性病因或肺梗死。此外还要考虑胸腔积液的量和对称性。近70％的大量胸腔积液为恶性。双侧胸腔积液最有可能是充血性心力衰竭，也可出现于恶性肿瘤、结缔组织疾病、药物反应、感染和肾病。

　　胸部影像学

　　胸部影像学检查可提供关于胸腔积液性质的重要信息，包括位置、大小和积液的流动性。后前位（PA）胸片是首选的胸部成像技术，少量积液（前后位片约200mL，侧位片约50mL）即可通过肋膈角变钝来识别。而如前所述，大量胸腔积液最常见于恶性肿瘤。胸部平片也可为积液的病因提供线索，如支气管腔内阻塞性病变（图65-1）。

　　图65-1 大量胸腔积液患者的前后位胸片，可见支气管腔内阻塞性病变导致右主支气管截断征而纵隔仍居中。

　　计算机断层扫描（CT）对于确定不明原因渗出性胸腔积液的病因作用有限。是否行胸部CT取决于患者的临床表现，以及疑似疾病是否需要该检查来确诊，例如肺栓塞。胸水分析未能明确病因时，加作CT检查可能有帮助。

　　胸腔积液分析

　　1、胸水特性

　　对于未确诊的胸腔积液患者，胸水分析是首选的侵入性诊断性方法。

　　肉眼观察胸腔积液可预测其可能的产生原因。正常的胸腔积液外观通常是透明的淡黄色，渗出性胸腔积液也可表现如此。如积液为乳白色，则应考虑乳糜胸或黄甲综合征。混浊的积液特别是伴有恶臭（厌氧菌感染），可考虑复杂性肺炎旁积液或脓胸。血性胸水或肉眼血胸可见于恶性胸腔积液、冠脉搭桥后积液、良性石棉相关性胸腔积液、肺栓塞（特别是肺梗死）以及胸部创伤。红细胞比容可用于区分肉眼血胸和血性胸水。如果红细胞比容的胸水/血清比超过0.5，则符合血胸的标准，需要进一步评估患者是否存在持续失血可能。胸腔积液通常是无味的；然而，如上所述，恶臭味可能提示胸膜腔厌氧菌或混合感染。此外，尿胸时积液可闻到氨的气味。

　　2、细胞计数和分类

　　所有病因不明的渗出性胸腔积液患者均应进行胸水细胞计数和分类检测。胸水红细胞计数增高（>10000/mm3）时，可能的诊断前文已讨论。绝大多数胸水白细胞计数增高（>10000/mm3）的患者为脓胸。分类计数中嗜酸性粒细胞增高（>10％）提示药物反应、空气或血液污染胸膜腔。淋巴细胞为主（>50％）的胸水需要考虑恶性肿瘤、结缔组织病、肺结核、肺栓塞以及心肺分流术后积液。淋巴细胞计数异常增高（>90％）最常见于恶性肿瘤、结核或类风湿性胸膜炎。胸水中性粒细胞增高（>50％）往往归因于胸膜腔感染和膈下病变。

　　3、其他常规检查

　　如前所述，应常规检测患者胸水及血清中LDH和蛋白水平，以确认积液符合渗出液的Light标准（表65-1）。

　　胸水葡萄糖降低（<60mg/dL）的情况可见于肺炎旁积液或脓胸、结核性胸腔积液、恶性肿瘤或类风湿性胸膜炎。胸水pH值小于7.2时，除食管破裂外还要考虑肺炎旁积液或脓胸、恶性肿瘤和结核。胸水细胞学检查是必不可少的，多样本的检出率为40％～80％。胸水的革兰染色和细菌培养可鉴定出导致胸膜腔感染的病原微生物。值得关注的是，抗酸染色对结核性胸腔积液的诊断作用相当差，因此在高度怀疑结核时，建议检测腺苷脱氨酶或行胸膜活检。

　　4、特殊检查

　　临床中某些情况下，可考虑行额外的特殊检查。如胸水的外观疑似乳糜胸，应检测胸水三酰甘油的水平，大于110mg/dL时有诊断价值，可能的病因包括：胸导管受损、淋巴瘤或黄甲综合征。在特殊的情况下，淀粉酶是另一个有用的指标。膈下疾患可导致胸水淀粉酶水平升高（高于血清正常值上限），例如胰腺炎、涎腺肿瘤和食管破裂。如果考虑结核，可选择的特殊检查有腺苷脱氨酶（ADA）、γ干扰素（IFN）和聚合酶链反应（PCR）。ADA升高（>40U/ L）和以淋巴细胞为主的胸水高度提示结核性胸腔积液（>90％），在高流行的国家中这些指标常作为结核性胸膜炎的主要诊断依据。胸腔INF检测主要用于高度疑似结核而无法检测ADA或ADA值不确定的情况。PCR检查对诊断胸腔感染有帮助，但其假阳性率高，故作用有限。随着肿瘤靶向疗法的出现，胸腔积液可制作成细胞块以检测肿瘤标志物，如雌激素/孕激素受体状态、HER-2/neu或CA-125。

　　单次胸腔积液分析的效能较低，故建议在进行创伤性更大的操作前，至少重复胸腔穿刺和胸水分析一次。细胞学检查三次以上并不能带来额外的收益。经全面的胸腔积液分析，仍有25％的渗出性胸腔积液患者无法确诊。

　　可选的微创检查

　　如考虑有支气管腔内病变，应行可弯曲支气管镜检查。如疑似肺栓塞，可行CT血管造影检查。考虑心源性渗出性积液时，可行心电图和超声心动图检查。

　　胸膜活检

　　现有的几种胸膜活检的方法包括：常规的闭式胸膜活检术、经胸腔穿刺胸膜活检术和经胸腔镜直视下胸膜活检术。这些检查的效果取决于胸膜病变的范围和分布情况。除非病变非常严重，受累的胸膜往往分布不均。此外，病变可涉及脏层胸膜、壁层胸膜或两者兼有。

　　不明原因渗出性胸腔积液

　　不明原因渗出性胸腔积液是指按Light标准为渗出性且无法确定病因的胸腔积液。胸腔积液的病因检查应包括：全面的病史和体格检查、血清学检测、影像学检查及胸腔积液分析。不明原因渗出性胸腔积液与特发性胸腔积液的差别在于，后者不但符合前者所有的标准，且胸膜活检仍不能确定病因。

　　系统性评估不明原因渗出性胸腔积液的流程

　　总结

　　综上所述，探讨不明原因渗出性胸腔积液最佳处理方法的文献有限；然而，几乎所有的文献均认为，在进行了全面的检查评估后，只有少数的胸腔积液无法明确诊断。这一过程（图65-2）包括：详细地询问病史和体格检查，认真地回顾药物史和暴露史，以及合适的诊断性检查。胸腔镜检查后长时间的随访表明，大多数的无法确诊的患者病程进展相对缓慢，偶有复发。无需过分担心漏诊预后明显不良的疾病，如隐匿的恶性肿瘤。事实上，数据表明随访观察适用于该类患者。

　　乳糜性胸腔积液诊断及处理

　　摘要

　　乳糜性胸腔积液较少见，在儿童常见原因为原发于淋巴系统的疾病，如先天性乳糜胸、淋巴管瘤病等，治疗难度大，病死率高。保守治疗包括饮食控制（食用中链脂肪酸或全胃肠外营养支持）、生长抑素或奥曲肽减少淋巴液生成及流动；对诊断技术需要开展精细的发掘；外科治疗方面，胸导管结扎术适用于多数继发性乳糜胸，胸膜粘连术安全有效。原发性乳糜胸的发生意味着淋巴回流的代偿受限和失代偿，治疗方向是改善淋巴回流基础上的综合治疗。

　　1 乳糜胸的定义

　　乳糜性胸腔积液（chylous hydrothorax），也称乳糜胸（chylothorax），是由各种原因（如胸导管受压或阻塞等导致压力增加而破裂）引起的流经胸导管回流的淋巴乳糜液从胸导管或其他淋巴管漏至胸膜腔，可伴有乳糜腹、乳糜心包。乳糜胸可仅表现为呼吸急促、胸闷，也可伴有其他呼吸道症状。其中，原发于淋巴系统疾病所致的难治性乳糜胸病死率较高。

　　淋巴系统有3种主要功能：（1）将脂类物质及脂溶性维生素转运到体循环；（2）将间质间隙外渗的多余液体及蛋白收集到体循环中；（3）将淋巴细胞返回到体循环中［1］。饮食中的脂肪基本都是长链脂肪酸（long-chain triglyceride，LCT，含12个以上的碳原子），需要先转化为脂蛋白（即乳糜微粒的形式），在小肠吸收后，通过肠道淋巴管、肠淋巴干、乳糜池（是胸导管起始处的膨大部，常位于第1腰椎体的前方）、胸导管，在颈部进入血液循环。在乳糜池区域，有多支淋巴干汇入乳糜池，而从乳糜池到乳糜入血，胸导管则可以分为腹段、胸段、颈段，淋巴管系统的解剖变异很大，但乳糜胸的发生，表明乳糜一定从淋巴回路中漏到了胸腔。

　　乳糜性胸腔积液无味、呈碱性、非炎性、抑菌，主要由脂肪、胆固醇、电解质、蛋白质（包括较多的免疫球蛋白、白蛋白）、糖和丰富的淋巴细胞（主要为T淋巴细胞）组成［1］。静置后可分为3层，上层为包含乳糜颗粒的奶油样物，中间层为乳糜块，下层为细胞层（主要为淋巴细胞）。常见的典型乳糜为乳白色（离心后仍不透明），也可为浆液性（营养不良或禁食者，胸腔积液甘油三酯含量可不高，外观可不呈乳白色）或血性浆液性，极少数病例为血性［2］。未限制脂肪摄入情况下，胸腔积液中的甘油三酯含量超过1.1 mmol/L时，可确定为乳糜胸。乳糜性胸腔积液富含淋巴细胞，绝对细胞计数常＞1000/mL，淋巴细胞比值＞0.80；＜0.5 mmol/L基本可排除乳糜胸；0.5～1.1 mmol/L时，需要结合病史及脂蛋白电泳等协助明确诊断［3-4］。

　　乳糜性胸腔积液须与脓胸及假性乳糜性胸腔积液鉴别。脓胸主要由大量白细胞组成，离心后上清液清亮，结合病史不难鉴别；假性乳糜胸指长时间（数月甚至数年）的胸腔积液，尤其是纤维变性胸膜炎，主要发生于结核胸膜炎及慢性风湿性胸膜炎，其主要成分为大量胆固醇，甘油三酯也可升高，但其胸腔积液胆固醇与血清胆固醇的比值＞1，而乳糜胸患者其比值＜1，可资鉴别［5-7］。

　　乳糜胸常见于以下情况：（1）原发于淋巴系统的疾病：原发性淋巴管发育异常如胸导管闭锁、先天性肺淋巴管扩张（congenital pulmonary lymphangiectasis）等、淋巴管瘤病（包括弥漫性肺淋巴管瘤病，diffuse pulmonary lymphangiomatosis）以及肺淋巴管肌瘤病（pulmonary lymphangioleiomyomatosis，pLAM，主要发生于育龄女性）等［1，8-9］，此类疾病引起的乳糜胸治疗难度大。而淋巴管瘤病偶尔合并Gorham-Stout综合征，表现为骨淋巴管瘤，血管或淋巴管在骨内不可控性地增殖，呈渐进性溶骨性破坏，可有骨痛及肌肉痛。（2）创伤性：包括医源性（尤其是颈部及胸部手术后乳糜胸）和非医源性（胸椎或胸壁的过度牵拉所致）。（3）肿瘤相关性：主要为淋巴瘤，也有畸胎瘤、多发骨髓瘤等。（4）综合征相关性：唐氏综合征、努南综合征（Noonan syndrome）、黄甲综合征（yellow nail syndrome）、POEMS 综合征、克兰费尔特综合征（Klinefelter syndrome）等［10-11］。（5）高中心静脉压：如上腔静脉和锁骨下静脉栓塞等。（6）其他：肉芽肿样病变或感染所致胸腔内淋巴结肿大压迫胸导管，如肉瘤样病、结节病、结核性胸膜炎、组织胞浆菌病、副球孢子菌病等［12］。其中很多原发于淋巴系统的疾病及有些综合征相关的乳糜胸，已经被证实与血管内皮生长因子C（vascular endothelial growth factor C，VEGF-C）/VEGFR-3信号转导通路中的至少20种基因突变有关，基因突变主要影响RAS/MAPK和PI3K/AKT 通路［10，13］。

　　淋巴系统是人体中精细的管道结构，对其疾病的诊断技术要求也较高。可采用淋巴核素显像（lymphoscintigraphy）技术实现多时段的淋巴管系的全身影像，并予以总结；也可以应用显微外科技术完成直接淋巴管穿刺淋巴管系动态全程造影；还可通过核磁共振（MR）重建淋巴干影像；甚至通过超声观察胸导管入血情况。淋巴管系结构精细，微细的、支干的淋巴管破裂尚不能被诊断，但对于从乳糜池到胸导管出口的影像结构、有无漏出部位是可以明确判定的，更重要的是淋巴管系影像对于淋巴回流状态的判定，有十分重要的价值，可为治疗提供重要方向。

　　2  乳糜胸的治疗

　　诊断乳糜胸后，首先要明确原因，再进行针对性病因治疗及对症治疗。治疗目的是减轻呼吸道症状、阻止乳糜外漏及防止复发、预防或治疗营养不良及免疫缺陷；其次要进行预后评估。

　　2.1　保守治疗　包括饮食控制、药物治疗、营养支持等，这是乳糜胸治疗的基础。（1）饮食控制：饮食中的长链甘油三酯（LCT）是脂肪主要成分，在小肠吸收后，直接进入淋巴循环系统；而中链甘油三酯（medium chain triglyceride，MCT，含6～12个碳原子的脂肪酸）不需经胸导管的运输，而自肠道吸收后直接进入门静脉循环，然后转运至肝脏进行代谢。故乳糜胸患者可以通过禁食长链脂肪酸而食用中链脂肪酸、无脂饮食治疗。但因上述饮食中不包括必需脂肪酸如亚油酸等，如超过3周，则需进行相应补充。也有研究发现，对术后乳糜胸儿童进行MCT治疗28 d，监测血浆25-羟维生素D等无明显下降，虽然维生素E和亚油酸下降，但未达到危险水平和明显症状［14］；严重乳糜胸患者可给予禁食及全胃肠外营养支持（total parenteral nutrition，TPN），使肠道处于完全休息状态。饮食控制可减少胸导管液体的产生、促进漏口愈合而达到治疗作用。

　　2.1.1　药物治疗

　　2.1.1.1　生长抑素或奥曲肽　生长抑素为作用于胃肠道的内源性激素，奥曲肽为人工合成的长效生长抑素类似物。此类药物可使内脏循环的血管收缩从而减少肠道的血流，从而使淋巴液的生成及流动减少；另一方面，可直接作用于淋巴管腔的生长抑素受体，减少淋巴液流动。有文献报道生长抑素的起始泵维持剂量为3.5 μg/（kg·h），逐渐增加到10 μg/（kg·h） ［15-16］。针对先天性乳糜胸，有报道奥曲肽0.5～10.0 μg/（kg·h）持续静滴［17］，也有报道采用低剂量奥曲肽1.0 μg/（kg·d）皮下注射治疗［18］。偶有高血糖、 甲状腺功能减低、 肝肾损害、 肺高压、 恶心、 腹泻、 腹胀、 坏死性小肠结肠炎等副反应。

　　2.1.1.2　其他　对诊断淋巴管瘤等疾病者，有报道应用贝伐单抗（bevacizumab）、干扰素α-2b 、普萘洛尔、mTOR分子阻断剂西罗莫司［sirolimus，又称雷帕霉素（rapamycin）］等治疗成功的病例，如确诊为pLAM可针对性应用西罗莫司治疗，必要时进行肺移植治疗。

　　2.1.2　营养支持　因淋巴液中含有丰富的脂肪、蛋白（包括较多的免疫球蛋白、白蛋白）、T淋巴细胞（参与机体免疫应答的重要细胞），长期胸腔积液引流的患者会出现严重的营养不良和免疫功能下降或继发性免疫缺陷。因此，营养支持对于乳糜胸患者至关重要，可予静脉营养以补充多种氨基酸、维生素、电解质、丙种球蛋白、白蛋白等。

　　2.1.3　胸腔闭式引流　当乳糜胸量较大，有胸闷等表现时，需进行胸腔闭式引流。通常以引流量10 mL/（kg·d）为参考，如经过胸腔闭式引流等综合治疗4周，引流量仍＞10 mL/（kg·d）则提示治疗失败，如＜10 mL/（kg·d）则考虑治疗好转［19］。

　　2.2　外科治疗  保守治疗2～4周无效，提示为难治性乳糜胸，此时需进行外科治疗，外科治疗的重要方向为改善淋巴回流。

　　2.2.1　胸导管结扎术（ligation of thoracic duct）　胸导管结扎术是指在特定时期，针对胸导管损伤、可疑损伤及无法判定来源的乳糜胸所采取的治疗手段。最初于膈肌上方结扎胸导管，主要针对膈肌以上胸段胸导管损伤后的乳糜胸，对手术后乳糜胸尤其是漏口明确者治疗效果较好，但胸外科手术常涉及膈下结构，可能损伤到腹段胸导管及远侧淋巴管而致乳糜胸，因此治疗难度大。胸导管结扎术治疗乳糜胸无效者，通常意味着乳糜漏出的部位位于结扎平面（手术没有扎住或再次损伤）或以下部位。核素淋巴显像、胸导管显像（thoracic duct scintigraphy）、淋巴管造影术（lymphangiography）有助于确定淋巴管漏口的位置，从而指导手术的选择。而碘油淋巴管造影（lipiodol lymphangiography，LAG）不但可直接检测淋巴管外漏点，也是传统方法不能治疗的乳糜胸的一种治疗方法，因通过瘘口漏出到淋巴管外的碘油可诱导肉芽肿样反应从而关闭漏口［20-22］。

　　2.2.2　胸膜固定术（pleurodesis）　对于原发性乳糜胸（通常指原发于淋巴系统疾病的乳糜胸）及继发性乳糜胸经上述治疗失败者，可采用胸膜固定术。即向胸腔内注入硬化剂，引起化学性胸膜炎，使胸膜产生无菌性炎症，从而产生脏层和壁层胸膜黏连，以消除胸膜腔，减少气体和液体渗出。常使用多种化学物质，如滑石粉、四环素类（如米诺环素）、OK-432（青霉素灭活的低毒力的化脓性链球菌制剂）、纤维蛋白胶等［23-25］，有较多成功的病例，但也有失败病例。此方法有时会有发热等副反应，也有报道应用OK432的婴儿可出现溶血性贫血危象［26］，可能为没有被完全破坏的链球菌溶血素“O”所致，因此，该方法的有效性和安全性还未被完全证实。

　　2.2.3　其他治疗　有报道经皮胸导管栓塞术、胸腹分流术等治疗乳糜胸的成功病例［11，27］。针对胸导管梗阻患者，可采用胸导管黏连狭窄松解术［9］。

　　原发性乳糜胸病变性质与部位的确定较困难。胸导管是人体淋巴管系结构中管径最粗、管壁结构最为完善的管道，相对最不容易破裂，真正薄弱的部位是在乳糜池区域。此外，淋巴管系先天解剖变异也较大，如乳糜池形成的部位、胸导管多干等，临床中看到上纵隔手术后乳糜胸，胸导管结扎仍无效，与胸导管多干相关，而前纵隔术后的乳糜胸，意味着乳糜回流障碍、反流的存在。正常情况下，淋巴回流的正常途径出现了问题，人体通常会展现较好的代偿回流能力，如通过侧支、其他淋巴干、淋巴与静脉通路的开放等得以修复。从病理生理角度看，原发性乳糜胸的发生意味着淋巴回流的代偿受限、失代偿。所有的这些推论需要临床精细诊断技术去诊断清楚，治疗的重要方向是改善淋巴回流基础上的综合治疗。

　　总之，乳糜胸治疗难度较大，如果存在淋巴回流结构缺陷或淋巴回流量增大、淋巴回流失代偿等问题，治疗任务将十分艰巨。乳糜胸患者通常病情较为严重，甚至合并引流后感染、营养障碍、脏器衰竭，继而威胁生命，因此临床救助的首要目的是保住患者生命，为继续诊断和外科治疗赢得时间。通过精细化的诊断，选择正确的治疗方式。

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