原发性淋巴管发育异常导致乳糜胸二例 经胸食管癌术后乳糜胸的发病率及处理方案

　　原发性淋巴管发育异常导致乳糜胸二例

　　原发性淋巴管发育异常是一种少见的脉管系统发育障碍性疾病，常导致淋巴循环异常而出现临床症状。原发性淋巴管发育异常可导致多浆膜腔积液，畸形的胸导管受压或阻塞，压力增加而破裂可导致乳糜胸。我们对首都医科大学附属北京儿童医院呼吸二科2011年11月及2013年7月收治的2例原发性淋巴管发育异常导致乳糜胸（其中1例合并心包积液，1例合并乳糜腹）患儿的临床资料进行回顾性分析，旨在提高临床医师对此病的认识，从而及时诊治，减少并发症。

　　病例资料

　　一、本组临床资料

　　例1男，2岁7个月，因“呼吸急促43d”，发热、咽痛5d入院。患儿病初于当地医院抗感染治疗5d后体温降至正常，但呼吸急促无好转，行胸部CT检查示左侧大量胸腔积液，予胸腔闭式引流后引出血性液体100～600ml/d，因考虑不除外结核性胸膜炎，于入院前30d加用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗结核治疗，症状无缓解转入我院。

　　患儿自发病来，体重无减轻。既往史、家族史无特殊，无结核病接触史，发病前2周曾“前滚翻”从楼梯台阶摔下，但无皮肤损伤。体格检查：精神反应佳，呼吸28～30次/min，未触及全身浅表淋巴结肿大，卡介苗疤阳性，左侧胸廓较右侧稍膨隆，左下肺呼吸音减弱，双肺未闻及啰音，余未见异常。

　　实验室检查：肝、肾功能、血甘油三酯（1.01mmol/L）、淀粉酶、Ig、CD均未见异常。肺炎支原体抗体阴性。胸腔积液为暗红色血性液体，静置后分为2层：上层为乳白色液体，底层为血性液体（图1A）。胸腔积液白细胞9000×106/L，单核细胞0.9，多核细胞0.1，甘油三酯12.37mmol/L，乳酸脱氢酶、葡萄糖、腺苷脱氨酶、白蛋白、氯化物、淀粉酶均处于正常范围，未见肿瘤细胞。胸腔积液和血淋巴细胞培养+干扰素检测A、B均为阴性。影像学检查：胸部增强CT示左侧胸腔及叶间裂积液、心包积液（图1B）；大气道、血管重建未见异常。心脏彩超示少许心包积液。胸部B超定位示左侧胸腔积液，最厚处2 cm，未见粘连包裹分隔，胸膜无增厚。腹部B超未见异常。核素淋巴管显影扫描示原发性淋巴发育异常（胸导管颈胸段显影增宽紊乱，双侧静脉角持续增宽显影，提示胸导管畸形，双侧静脉角引流并出口梗阻）（图1C）。诊断：原发性淋巴管发育异常（胸导管畸形）。

　　患儿遂前往北京世纪坛医院行胸导管探查、末端粘连狭窄松解术治疗，临床症状缓解，电话随访7个月，目前体重增长满意、离氧耐受好、夜间能平卧、能正常活动，仍定期于世纪坛医院随诊。

　　例2男，9岁6个月，因“咳嗽24d，间断发热、呕吐、腹痛19d，双下肢浮肿4d”人院。当地医院曾予阿奇霉素、头孢西丁等抗感染治疗，病情仍加重遂来我院。既往史、家族史无特殊，无结核病接触史，无丝虫病疫区接触史。体格检查：精神反应弱，呼吸22—25次/min，眼睑略水肿，双肺未闻及干湿啰音，腹稍膨隆，腹痛拒按，双下肢凹陷性水肿，阴囊水肿明显，余未见明显异常。实验室检查：血常规示白细胞15.0×109/L，中性细胞0.55，淋巴细胞0.39，C反应蛋白15mg/L。血清白蛋白14g/L。肝、肾功能、电解质、甘油三酯（1.76mmol/L）、胆固醇（2.54mmol/L）、心肌酶正常。免疫球蛋白IgA0.48g/L（参考值0.6—2.2g/L），IgG2.21g/L（参考值6.0—13.0g/L）。肺炎支原体抗体1：320。抗核抗体、抗双链DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体胞浆型、核周型均阴性。血清丝虫抗原抗体、外周血微丝蚴（北京友谊医院）均阴性。尿常规（多次）示蛋白阴性。胸腔积液及腹腔积液外观均为白色米汤样，无分层；乳糜试验阳性；乳酸脱氢酶、葡萄糖、腺苷脱氨酶、白蛋白、氯化物、淀粉酶均处于正常范围；未见肿瘤细胞；涂片未见细菌、孢子及菌丝；抗酸染色阴性。胸腔积液白细胞10×106/L，甘油三酯0.82mmol/L，胆固醇0.20mmol/L。腹腔积液白细胞74×106/L，单核细胞0.78，多核细胞0.22，甘油三酯1.01mmol/L。

　　胃镜：食管黏膜光滑柔软；全胃黏膜充血水肿，胃体黏膜皱襞粗大迂曲，充气后皱襞不能完全打开，黏膜表面可见散在片状糜烂及浅表小溃疡，覆黄色黏液，质脆，胃窦黏膜呈花斑样改变提示胃黏膜巨大肥厚症可能性大；十二指肠球部黏膜未见异常，降部黏膜稍充血水肿；快速尿素酶试验阴性（图2A～F）。病理检查：胃窦胃体黏膜轻度慢性炎症；十二指肠黏膜呈中度慢性炎，黏膜固有层可见较大量淋巴细胞浸润，未见淋巴管扩张；特殊染色Giemsa、抗酸染色、革兰染色、PAS均阴性。影像学检查：胸部x线示右下肺少许斑片状阴影，左下心影后略致密，右侧胸腔积液（图2G）。心脏彩超未见异常。腹部B超示大量腹腔积液，提示胃黏膜巨大肥厚症。核素淋巴管显影扫描示原发性淋巴管发育异常（胸腹腔放射性轻度增高，10min可见胸导管末段及左静脉角增宽显影）（图2H）。诊断：原发性淋巴管发育异常，支原体肺炎，胃黏膜巨大肥厚症，蛋白丢失性胃肠病。

　　因患儿腹痛剧烈，入院后予禁食禁水、静滴奥美拉唑抑酸、补充白蛋白、拉氧头孢及阿奇霉素联合抗感染，第4天患儿体温降至正常，腹痛及水肿明显减轻，胸腔积液、腹腔积液较快消退。进食米汤，渐过渡为半流质低脂（中链脂肪酸）饮食，第12天患儿好转出院，但家长因经济困难，未前往世纪坛医院行手术治疗，未进行随访。

　　二、文献检索结果

　　使用中国知网（CNKI）、万方中文数据库（关键词：淋巴管发育畸形、淋巴管发育异常）及PubMed外文数据库（关键词：lymphatic abnormalities、lymphatic dysplasia）检索自1991年以来的文献，报道相对较多的为原发性小肠淋巴管扩张症及淋巴管瘤，原发性淋巴管发育异常临床少见。本病所致乳糜胸罕见，上述文献中国内外关于乳糜胸的报道仅20余篇，不足100例患者，以新生儿报道为主，也可见于成人，且主要为外科医师报道，常以呼吸浅快或呼吸困难为主要表现而就诊，可合并淋巴水肿、多浆膜腔积液（乳糜性心包积液及乳糜腹），罕见病例合并骨病变，表现为骨淋巴管瘤、淋巴管血管瘤，多呈无痛、渐进性溶骨性破坏。

　　1991年北京协和医院曾总结30例乳糜胸及乳糜腹病例，仅不明原因的5例患者不能完全排除先天性淋巴管结构异常。2005年美国学者曾总结203例乳糜胸病例，其中仅19例存在淋巴管发育异常，但却是非医源性乳糜胸的相对常见的原因。直接淋巴管造影及核素淋巴系统显像可较直观地了解淋巴系统的总体情况，但对于准确定位诊断存在一定局限性。保守治疗常无效，外科手术为常用治疗手段。

　　讨论

　　原发性淋巴管发育异常，根据淋巴管发育程度分为淋巴管发育不全、发育不良、淋巴管扩张扭曲三种类型，可累及全身多个组织器官，导致淋巴液回流障碍、出现局部淋巴管扩张、乳糜反流；根据发生的部位不同，可出现乳糜胸、乳糜腹、下肢淋巴水肿等。本病包括原发性小肠淋巴管扩张症、原发性淋巴性水肿、乳糜性浆膜腔积液及淋巴管瘤等。

　　原发性淋巴管发育异常所致乳糜胸，临床表现大多是渐进性的，最初患者可无症状，随着时间的进展，浆膜腔内积液的增多，患者逐渐出现呼吸困难、咳嗽和胸部不适等症状，常在行胸部影像学检查时偶然发现。当胸导管受压或堵塞时，管内压力增高致导管或属支破裂，从而导致乳糜胸、乳糜心包和乳糜腹，例1合并心包积液，结合病情，考虑系乳糜性心包积液；例2合并乳糜腹。乳糜胸大部分发生在右侧；但破裂发生在中线位置时，常导致双侧乳糜胸；破裂发生于第五胸椎以上水平时，常发生左侧乳糜胸。例1为左侧乳糜胸，符合第五胸椎以上破裂；例2虽为双侧胸腔积液，但左侧胸腔积液较少、右侧较多，且纠正低白蛋白血症后积液消失较快，故考虑低白蛋白血症参与双侧胸腔积液的形成，但右侧积液主要为胸导管破裂所致，且同时合并乳糜腹。

　　儿童乳糜胸常见于：（1）先天性因素：先天性淋巴管发育异常如胸导管闭锁、扩张、缺损、胸导管胸膜瘘形成等；（2）创伤性：包括医源性（术后乳糜胸）和非医源性（胸椎或胸壁的过度牵拉、出生时牵引所导致的新生儿乳糜胸）；（3）高中心静脉压：如上腔静脉和锁骨下静脉栓塞等；（4）肿瘤性：如淋巴瘤、畸胎瘤等；（5）其他：结核性胸膜炎、组织胞浆菌病、结节病等。

　　本组2例患儿全身未见肿瘤病灶，胸腔积液未见肿瘤细胞，故不支持肿瘤性因素。例1外院曾考虑结核性胸膜炎，但患儿年龄小，且外周血及胸腔积液淋巴细胞培养+干扰素检测A、B均阴性，胸腔B超定位提示胸膜无增厚、胸腔积液无包裹分隔，抗结核治疗无效，故不支持结核病。例2合并肺炎支原体肺炎，但胸腔积液为漏出液，故不支持肺炎合并的胸腔积液；胸腔积液、腹腔积液均为乳糜状，双下肢及阴囊水肿明显，但患儿无疫区接触史，且丝虫等寄生虫相关检查阴性，故不支持寄生虫感染，考虑水肿与低白蛋白血症相关；入院时腹部B超即提示胃黏膜巨大肥厚，需注意低白蛋白血症所致胃肠道黏膜水肿，但该患儿纠正低白蛋白血症后，行胃镜检查仍提示胃黏膜巨大肥厚症。

　　胃黏膜巨大肥厚症罕见，病因复杂，查阅国内外文献，未见本病合并乳糜胸、乳糜腹的报道，胃黏膜巨大肥厚症常导致蛋白丢失性胃肠病，出现低丙种球蛋白血症及严重的低白蛋白血症；另外，患儿有水肿、胃黏膜病变、低白蛋白血症及低丙种球蛋白血症，需注意有无小肠淋巴管扩张症，但患儿无腹泻、无外周血淋巴细胞计数减少，且结合十二指肠的镜下表现及十二指肠黏膜病理（小肠淋巴管扩张症的病变范围广泛，一般累及全小肠），考虑该病可能性不大，直接淋巴管造影及核素标记白蛋白显影试验可进一步确诊。

　　本组2例患儿均经核素淋巴管显影扫描最终证实为原发性淋巴管发育异常，考虑系先天性，发病前均无症状，本次发病均有发热等呼吸道感染表现并因此就诊继而发现原发病。例1曾有外伤史，但核素淋巴管显影扫描提示胸导管畸形，而外伤性乳糜胸无胸导管结构异常，故不支持单纯外伤因素引起的乳糜胸。

　　核素淋巴显影扫描是观察淋巴系统的首选方法，其适应证为可疑淋巴管疾病，如淋巴循环障碍或淋巴管结构异常，于双足第1、2趾间皮下分别注入99mTc-DTPA 1ml（5mCi），于10min、1h、3h、6h后分别行全身动态显像，可较直观地了解淋巴系统全貌、淋巴管发育情况（是否存在先天畸形）、显示是否存在淋巴液漏出以及漏出的位置，有助于指导手术治疗，而且创伤小、快捷、方便、可重复。有针对74例确诊为乳糜胸的研究发现，仅44%的患者积液的颜色为乳白色，26%为浆液性（营养不良和禁食患者，由于受到甘油三酯含量的影响，乳糜胸外观可不呈乳白色），26%为血性浆液性，3%为血性。本组例1为血性乳糜胸，考虑可能为外伤时胸椎过度伸展时牵拉了畸形的胸导管及其伴行血管所致，另外该患儿血性乳糜胸腔积液静置后可见分层，上层依然为乳白色，故需引起l临床医师的警惕及认识本病。

　　胸腔积液甘油三酯含量超过1.1mmoUL，基本可证实为乳糜胸；低于0.5mmol/L基本可排除乳糜胸；0.5～1.1mmoL/L时，需要结合病史及其他辅助检查来明确诊断。乳糜性胸腔积液富含淋巴细胞，Biittiker等报道胸腔积液甘油三酯浓度>1.1mmol/L，绝对细胞计数>1000/ml，淋巴细胞>0.8，可以诊断为乳糜胸。例1的胸腔积液甘油三酯高达12.37mmoL/L，淋巴细胞计数高达0.9，故乳糜胸诊断明确；例2胸、腹腔积液甘油三酯均为0.5～1.1mmol/L，且细胞数较少，考虑可能和低白蛋白血症导致胸腹腔内漏出液较多，稀释细胞及甘油三酯所致，但乳糜试验阳性，故乳糜性胸腹腔积液诊断成立。需注意的是，假性乳糜胸患者的胸腔积液也呈乳白色。Kant等发现假性乳糜胸其积液胆固醇与血清胆固醇的比值>1，而乳糜胸患者的比值<1。

　　本组例2进行胸腔积液胆固醇的检测，其积液胆固醇与血清胆固醇比值<1，故符合乳糜胸的诊断。原发性淋巴管发育异常导致乳糜胸的治疗目的是阻止乳糜外漏，防止复发，包括对因和对症两个方面。对因主要是针对原发病的治疗；对症治疗方面，饮食控制和营养支持是治疗所有乳糜胸患者的基础。饮食中的中链甘油三酯（含6—12个碳原子的脂肪酸）不需经胸导管的运输，而自肠道吸收后直接进入门脉循环，然后转运至肝脏进行代谢；长链甘油三酯（含12个碳原子以上的脂肪酸）是饮食中的主要成分，需要先转化为脂蛋白（即乳糜微粒的形式），然后再通过胸导管被运输到血液。故乳糜胸患者，可以通过食用中链脂肪酸、禁食长链脂肪酸从而减少胸导管液体的产生、促进破口愈合而达到治疗作用。

　　对于积液量多、压迫症状严重的患者，可以采取胸腔引流等，但由于胸导管是自肠道向血液循环中运送营养物质的主要管道，长期引流会导致大量的脂肪、蛋白和淋巴细胞丢失，患者出现严重的营养和免疫功能紊乱。所以营养支持对于乳糜胸患者至关重要，可予静脉营养以补充多种氨基酸、维生素、电解质等物质。本2例患儿乳糜胸淋巴管发育畸形是导致的原因，例1已于北京世纪坛医院行手术治疗，目前状况良好，正在继续随访中。

　　总之，对于不明原因的血性（可静置后观察）或乳白色胸腔积液，尤其是合并心包积液或腹腔积液时应想到乳糜胸的诊断，一旦乳糜胸的诊断明确，应该积极寻找导致病因，应针对常见病因进行相关检查，核素淋巴管显影及直接淋巴管造影术可以显示漏出或阻塞的部位，对于先天畸形的诊断具有较大优势，是目前比较常用的方法¨蝴j。所以应积极进行相关辅助检查，以早期明确诊断，避免不必要的并发症。

　　经胸食管癌术后乳糜胸的发病率及处理方案

　　乳糜胸是食管癌术后的主要并发症。由于最近的研究在患者特征和外科手术方面存在明显的异质性，来自德国的Brinkmann等开展了一项研究，该研究报道经胸食管癌根治术＋二野场淋巴结清扫患者术后乳糜胸的发病率及其最佳治疗方案，研究结果发表在近期的JTCVS杂志上。

　　该研究纳入University of Cologne 2005年1月－2013年12月间906例接受经胸食管切除术的食管癌患者的资料。En-bloc 食管切除的患者术中常规予以膈肌上胸导管结扎。研究者分析乳糜胸相关的并发症发生率和死亡率，并对后续治疗方案进行了描述。

　　该研究中共17例（1.9％）艾弗·刘易斯（Ivor－Lewis）食管癌术后出现乳糜胸。15例患者需再次开胸手术治疗，并再次进行结扎。所有患者胸导管结扎均获成功。2例患者初次食管切除后90天内死亡。初次食管切除和再次开胸间的平均时间为13天。再次手术时患者的日均胸管引流量为1900ml。2例患者胸腔引流量不超过1000ml/天。这两例患者予以胸腔闭式引流和全胃肠外营养保守治疗而达到治愈的目的。

　　经胸食管癌根治术＋预防性胸导管结扎后患者出现乳糜胸罕见。当患者术后乳糜胸引流量较多时早期予以再次开胸胸导管结扎是安全的，且有助于缩短患者的恢复时间。对于引流量较少的患者可采取保守治疗的方法。研究者推荐对于术后胸管引流量大于10ml/kg的患者可再次行开胸胸导管结扎术。

　　附：乳糜胸的诊断治疗方案

　　尽早发现并处理乳糜漏对乳糜胸的预后至关重要。由于患者术前禁食过夜，故术中乳糜漏很难察觉。医师可通过术前口服牛奶、黄油增加乳糜流量，或术中经十二指肠管注射亚甲蓝观察胸液的颜色变化确定胸导管破口；也可通过胸管引流液的量，性状及相应的实验室检查确诊乳糜胸。此外，研究证实淋巴管造影术对于乳糜胸的诊断具有较高的敏感性与特异性，并且可有效堵塞引流量少于 500 ml/ 天的乳糜胸。

　　非手术治疗

　　对于有症状的乳糜胸，首要应行胸腔闭式引流以缓解肺压缩性呼吸窘迫导致的胸腔内高压。对于日引流量小于 500 ml 的乳糜胸可行保守治疗，包括

　　1. 膳食管理：减少口腔及肠内脂肪摄入以减少乳糜液的产生和药物治疗，常用药物为奥曲肽与生长抑素，其可抑制生长激素，胰高血糖素、胰岛素的分泌及淋巴管排泄。

　　2. 胸膜固定术：可单独使用或者结合胸导管结扎术治疗难治性乳糜胸。常用的胸膜固定药物包括四环素、诺环素、博莱霉素、OK-432、聚维酮碘与滑石粉。

　　手术治疗

　　1. 胸导管结扎术：胸腔镜辅助（VATS）或开胸直视下直接结扎胸导管可有效治疗乳糜胸。若多部位发生乳糜漏或乳糜漏部位不能确定，可直接结扎主动脉裂孔近端的胸导管。

　　2. 胸腹分流术：主要用于处理难治性乳糜胸，包括 Denver 胸腹分流术和选择性被动 LeVeen 胸腹分流术，放置的胸导管分流器可将乳糜液引流至其可被吸收的腹腔。已有大量文献证明此法可有效治疗全肠外营养患者的乳糜胸。但因其并发症较多（包括分流闭塞、纤维蛋白凝块、感染、皮肤糜烂、气腹等）故需慎用。

　　3. 胸导管经皮栓塞术：可用于治疗已经确认乳漏位置的难治性乳糜胸。使用微导管连接胸导管并使用金属线圈进行栓塞治疗，虽然在技术上存在很大难度，但 67% 的置管成功率和高达 90% 的治愈率使其在乳糜胸的治疗领域有良好的前景。

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