胸膜炎鉴别 小儿结核性胸膜炎有哪些表现及如何诊断

　　胸膜炎又称“肋膜炎”，是胸膜的炎症。 胸膜炎是致病因素(通常为病毒或细菌)刺激胸膜所致的胸膜炎症。胸腔内可有液体积聚(渗出性胸膜炎)或无液体积聚(干性胸膜炎)。炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。由多种病因引起，如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。

　　(一)常规检查：血常规、血沉、肝功、血糖、乙肝五项TB-AB。

　　(二)细菌学：痰涂片、胸水集菌、培养或胸水TB-DNA查结核菌。

　　(三)胸水：常规、生化、胸水和血液LDH及蛋白比值、ADA。

　　(四)X线、胸正侧位片、必要时可拍高KV、断层或CT检查。

　　(五)超声检查：胸腔A超或B超检查，可测出液体的多少及定位。

　　(六)结核菌素试验。

　　(七)肺功能检查

　　(八)胸膜活检、细菌学检查阴性者

　　(九)胸腔镜检查：用于以上检查不能确诊者

　　胸膜炎诊断

　　(一)有上述临床症状、体征，胸片显示有胸腔积液的影像

　　(二)胸水常规及生化检查符合渗出液

　　(三)胸水查到结核菌，胸膜活检或胸腔镜检查发现结核病变。

　　(四)胸水ADA>50u/L，TB-Ab阻性率高，LDH上升均有助诊断。

　　(五)结素试验：强阳性。阴性不能排除结核。

　　(六)A超或B超检查可见积液征象。

　　(七)免疫检查：TB-AB，SCIC，

　　(八)应排除其它原因引起的胸腔积液，必要时可用胸膜穿刺活检。

　　胸膜炎鉴别诊断

　　(一)干性胸膜炎以胸痛为主，要与肋间神经痛，心绞痛，大叶性肺炎及带状疮疹早期的胸痛及支气管肺癌胸膜转移等相鉴别。胸痛可放射到腹部要与急腹症区别。

　　(二)湿性胸膜炎：先鉴别是渗出液或漏出液，结核胸液为渗出性。胸液检查：

　　1.物理性状：多为草黄色、透明或稍混浊、易凝固,少数为血性。

　　2.比重>1.018。

　　3.细胞数>0.3×109/L，淋巴细胞占优势，可达80％。

　　4.蛋白定量>30g/L。

　　5.胸液蛋白/血清蛋白>0.5。

　　6.LDH>200μ/L。

　　7.胸液LDH/血清CDH>0。

　　8.ADA>50μ/L。

　　渗出性胸液要与以下疾病鉴别：1.感染性疾病所致胸水：包括细菌、病毒、支原体真菌、寄生虫等引起胸腔积液。2.肿瘤性：如支所气管肺癌、恶性肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤等。3.结缔组织性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性胸膜炎等。4.其它原因致胸液、如美格氏综合症、乳摩胸、布卡氏综合征等。

　　渗出性胸膜炎多见于较大儿童，3岁以上占大多数。多发生在原发感染头半年内。

　　1.症状 起病可急可缓，多较急，起病多有发热，开始高热，1～2周后渐退为低热。同时有患侧胸痛、疲乏、咳嗽和气促等。咳嗽时积液侧胸痛加剧，如针刺样。待积液增多后胸痛即可减轻或消失。呼吸困难和发憋的有无与积液的多少有关，大量积液时可有呼吸困难、胸闷。

　　2.体征 积液少时可无明显体征。早期纤维素渗出阶段可有胸膜摩擦音。积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙消失，呼吸运动减弱。触诊语颤减低，叩诊浊音，听诊呼吸音明显低于健侧，偶可闻少许水泡音。大量积液时气管移向健侧。慢性期广泛胸膜增厚、粘连、包裹，可出现病侧胸廓凹陷、呼吸运动及呼吸音减弱。

　　3.查体　可见患侧胸廓较健侧膨隆，肋间隙变宽或较饱满。病例胸廓呼吸动度减弱，叩诊浊或实音，听诊呼吸音减低或消失，当渗出液刚出现或消退时可听到胸膜摩擦音。

　　根据病史和临床表现，结核性胸膜炎一般可确诊。临床表现主要为中度发热、初起胸痛以后减轻、呼吸困难。体格检查、X线检查及超声波检查可作出胸液的诊断。诊断性胸腔穿刺、胸液的常规检查、生化检查和细菌培养等为诊断的必要措施，这些措施可对75％的胸液病因作出诊断。

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