认识结核性胸膜炎 干性胸膜炎的特点和早期表现

　　认识结核性胸膜炎

 

　　结核性胸膜炎是临床上常见的肺外结核病，是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。结核性胸膜炎的发病与结核分枝杆菌感染及机体的免疫状态密切相关。结核性胸膜炎属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。

 

　　结核性胸膜炎可发生于结核分枝杆菌原发感染后，亦可发生在结核病病程的任何阶段。依照临床经过和病理表现可分为结核性干性胸膜炎，结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。

 

　　由于结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎是一种疾病的两个阶段，前者病程短暂，而结核性渗出性胸膜炎的临床表现和病理过程较为鲜明，因而前者的临床经过常常被后者掩盖，故临床上常将结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎(简称干性胸膜炎和渗出性胸膜炎)，统称为结核性胸膜炎。

 

　　一、发病原因及病理生理

 

　　解剖学提示机体左右两侧的脏层胸膜和壁层胸膜之间各形成一负压闭锁的假想的胸膜腔，左右胸膜腔互不相通。正常情况下两层胸膜紧密相贴，有生理性液体(约0.3ml/kg体重)起润滑作用。机体在高度敏感状态下，结核分枝杆菌和其代谢产物进入胸膜腔时，就会迅速引起胸膜的炎症反应。常发生于结核分枝杆菌原发感染后或发生在结核病恶化及复发阶段。

 

　　二、结核分枝杆菌到达胸膜的途径

 

　　1、淋巴播散肺门或纵隔淋巴结结核时，淋巴结肿大、压迫影响淋巴液回流，由于引流的障碍导致淋巴液逆流，结核分枝杆菌直接达到胸膜，发生胸膜炎。壁层胸膜结核性肉芽肿，也是造成胸腔积液引流障碍发生结核性胸膜炎的重要原因。

 

　　2、血行播散任何部位结核病灶的浸润和破坏使结核分枝杆菌进入血液循环，导致结核分枝杆菌全身血行播散，侵犯胸膜时均可引起结核性胸膜炎。

 

　　3、直接蔓延临近胸膜的肺内结核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的结核病灶、椎旁寒性服肿、胸壁结核等病灶中的结核分枝杆菌直接蔓延至胸膜。胸膜受到结核分枝杆菌感染后，随即产生充血、水肿和纤维蛋白的渗出这就造成干性结核性胸膜炎。

 

　　随着病程的发展可有两种转归，一是病灶消散或造成胸膜增厚、粘连。二是由于机体对结核分枝杆菌和其代谢产物呈高度过敏状态，病情进展导致胸膜发生大量渗出性改变，此时胸膜表面除有纤维素性渗出外、并出现浆液性渗出和结核结节的形成，渗出液逐渐增多，而发展为渗出性胸膜炎。

 

　　三、胸腔积液形成和胸腔积液循环

 

　　胸膜一旦发生渗出性炎症，胸腔积液将处于不断产生和不断吸收的状态，胸腔积液的形成和吸收，决定于胸膜渗液量的多少和胸腔积液经壁层胸膜淋巴管排出的速度和淋巴管通畅程度。目前对胸腔积液形成机制的研究有了新的进展，并对Starling定律即“壁层胸膜产生胸腔积液，脏层胸膜吸收胸腔积液”的理论做了修正，近年的研究表明，胸腔积液主要产生于胸腔尖顶区壁层胸膜。正常状态下，由于胸膜腔压力存在一个垂直梯度，胸腔积液自胸腔顶区产生后向胸腔底部的方向流动、最终胸腔积液需经胸腔底部，主要是由横膈面和纵隔面壁层胸膜上的淋巴孔重吸收而排出。壁层胸膜的淋巴孔与淋巴间隙相连，因而胸腔积液及胸腔积液内的蛋白、细胞等成分被壁层胸膜淋巴孔回吸收后经淋巴管排出。脏层胸膜缺乏淋巴孔结构，不与淋巴间隙相连，故脏层胸膜对胸腔积液的形成和吸收几乎都不起作用。正常情况下壁层胸膜淋巴的清除力随胸腔积液的增加而增强，力求胸腔容量保持恒定。最近Negrini等实验证明壁层胸膜下淋巴管内压力低于胸腔积液压力，由于压力差，胸腔积液由胸腔流向壁层胸膜淋巴网。胸膜发生炎症时，一方面胸腔积液分泌大量增加，超出最大胸膜淋巴流量，同时结核性肉芽肿压迫胸膜淋巴管网或淋巴管病理性阻塞，导致排出量降低，造成胸腔积液积聚。

 

　　四、临床表现：

 

　　1、干性胸膜炎

 

　　轻型干性胸膜炎对结核分枝杆菌的变态反应较低，可无明显的临床症状，或仅有微热和轻度胸痛而常常被忽视，部分患者可表现高热和明显剧烈的胸痛。胸痛往往呈尖锐的针刺样疼痛，深吸气和咳嗽时加重，疼痛范围视炎症累及的部位而定。

 

　　肋胸膜炎时导致壁层胸膜神经受累，并可波及肋间神经、脊神经而引起胸背部、腰部疼痛;膈胸膜炎时则刺激膈神经并进一步波及到膈神经而引起颈肩部疼痛，有时还可引起上腹部疼痛;纵隔胸膜炎时引起前胸部和胸骨的疼痛;叶间胸膜炎常无明显胸痛。体格检查;呼吸表浅，患侧局部有压痛和呼吸音减低，可闻及胸膜摩擦音，吸气和呼气均较明显。干性胸膜炎的临床过程短暂，一般1～2日即可转为渗出性胸膜炎。

 

　　2、渗出性胸膜炎

 

　　多数渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的延续，而渗出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎过程，往往被忽视或未被发现。渗出性胸膜炎表现为发病急剧，高热，体温大都在38℃～40℃不等，可持续数日甚至数周，体温与积液量往往成正比，患者可伴有全身不适，乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。早期渗液较少时可出现胸痛和干咳。

 

　　随着胸腔积液的逐渐增多，壁层胸膜和脏层胸膜被其隔开，胸痛随之消失而呼吸困难日渐明显，其程度与积液量多少有关，积液量少或位于叶间时可无明显症状和体征，而当积液增多时特别是大量胸腔积液压迫肺脏、心脏、血管后因呼吸面积及心排出量减少，导致纵隔向健侧移位，患者出现气急和严重的呼吸困难，以积液形成的速度越快越明显。

 

　　体格检查;早期呼吸动度减低，可闻胸膜摩擦音，触及摩擦感;大量积液时患侧胸廓和肋间饱满，呼吸运动减弱;心尖搏动及气管向健侧移位，积液区叩诊呈浊音或实音，如在右侧可肝浊音区消失，如在左侧则Traube氏鼓音区下降;语颤和呼吸音减低或消失。叶间积液及肺底积液体征不明显。

 

　　五、辅助检查：

 

　　实验室检查

 

　　(一)血常规检查白细胞总数正常或偏高，血沉增快。

 

　　(二)胸腔积液检查结核性胸膜炎的胸腔积液为渗出液。

 

　　(三)胸腔积液常规检查

 

　　1、外观多为草黄色，透明或微混，易凝。少数呈黄色、浅红色，约10％胸腔积液为血性，老年结核性胸膜炎患者血性胸腔积液发生率可达23.6％。

 

　　2、比重比重1.018,pH7.0～7.3之间，如pH较低提示有发展为包裹性积液和脓胸的倾向。

 

　　3、细胞总数(100-500)X106/L,急性期以中性粒细胞为主，逐渐转变为单核细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主。间皮细胞<5％(胸膜表面大量纤维素渗出，阻止间皮细胞进入胸腔)。

 

　　4、总蛋白总蛋白>30g/L,胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5。葡萄糖多低于2.5mmol/L。现已公认葡萄糖不是诊断结核性胸膜炎的敏感指标。

 

　　(四)结核分枝杆菌检查

 

　　胸腔积液涂片抗酸染色找结核分枝杆菌，阳性率较低约5％左右，胸腔积液培养阳性率仅25％,故结核性胸膜炎的诊断不能单纯以胸腔积液涂片及培养查结核分枝杆菌为唯一依据。

 

　　(五)结素纯蛋白衍生物(PPD)皮试

 

　　PPD皮试阳性表示对结核杆菌具有敏感性，反应越强，受到结核菌感染的可能性越大。通常直径>15mm或有水泡，认为是新近受到感染。可以帮助诊断有无结核感染。

 

　　(六)胸腔积液聚合酶链反应(TB-PCR)

 

　　其敏感性52％～81％，特异性强(100％),2～3天即可得到结果，有假阴性和假阳性报道，在胸腔积液结核分枝杆菌检查阳性率很低的情况下，是诊断重要方法之一。

 

　　(七)胸腔积液腺昔脱氨酶(ADA)

 

　　ADA为T淋巴细胞的一种重要的酶。在细胞免疫疾病中活性都增加,结核病增加较明显。在结核性胸膜炎时胸腔积液ADA升高。以ADA>45U/L为诊断临界值。胸腔积液(P)ADA/血清(S)ADA>1更有价值,在结核性胸膜炎诊断中有重要意义。在癌性胸腔积液时ADA较低，可鉴别结核性胸腔积液与癌性胸腔积液。

 

　　六、X线检查

 

　　(一)干性胸膜炎

 

　　一般无X线改变。胸膜纤维素沉着2-3mm时，胸片可见透亮度减低。肺底胸膜炎时胸透可见患侧膈肌运动减弱。

 

　　(二)渗出性胸膜炎依积液量大小而异,小量积液(300ml)时液体积集于后肋膈窦，后前位X线检查仅见肋膈角变钝，侧位X线检查见后膈角填塞。中等量积液可见密度均匀一致阴影，沿胸壁自上而下呈上窄下宽直至膈面的弧形密度增高阴影，凹面面向肺门。大量积液时患侧全侧为致密阴影，纵隔向健侧移位，有时仅肺尖透亮。

 

　　胸部CT检查

 

　　CT扫描分辨率较高，积液量15～20ml即可检测出，而胸腔积液量至少250ml以上胸片方能检出。一些特殊类型胸膜炎，如叶间胸膜炎、包裹性胸膜炎、纵隔胸膜炎CT片显示更为清楚，尚能发现被积液遮盖的肺部病变，定位明确，有利于与其他疾病的鉴别。

 

　　CT引导下的抽液及胸膜活检准确性高于其他方法。少量积液CT片表现为胸腔下部后方，可见新月状弧形高密度阴影，密度均匀，边缘清晰，光滑，凹面向前，CT值略高于水。积液量大可见脏层胸膜下肺组织被压缩呈实性密度阴影，为肺不张表现，多发生于肺下叶后部。包裹积液多发于胸腔下部，单发或多发，偶尔发生在上部。包裹积液CT影像上呈现半球形或扁球形，与胸壁的夹角呈钝角，周围胸膜均匀增厚，其密度明显高于液体，边缘光滑，因积液内有沉积物、胸膜增厚等。包裹性液气胸时可见液平。叶间积液在相关部位可见梭形液性密度区。

 

　　七、B超检查

 

　　患处可见一低回声区。此项检查设备简单，可移动，重症患者可在床边操作;诊断率高(92％以上)，能查出100mI以下的胸腔积液;能鉴别积液、胸膜增厚及肺内病变;可了解到积液范围并可为胸腔穿刺定位。

 

　　胸膜活检

 

　　胸膜活检发现结核性肉芽肿或干酪坏死可确诊结核性胸膜炎，阳性率71％～88％,胸膜活检标本其结核分枝杆菌培养阳性率70％有助于诊断。

 

　　八、疾病诊断

 

　　由于细菌学检出率低、至今结核性胸膜炎的诊断仍采用在全面了解病史、临床症状、体征基础上，结合X线表现和实验室检查等，进行综合分析做出诊断。

 

　　1、临床有造成免疫功能低下因素，程度不等的发热、咳嗽，与呼吸有关的胸痛及胸膜摩擦音;

 

　　2、X线检查可见(典型或特殊的)胸腔积液影像;

 

　　3、末梢血白细胞总数正常或偏高，血沉快;PPD皮试阳性或强阳性;

 

　　4、胸腔积液常规化验提示为渗出液;

 

　　5、胸腔积液ADA>45U/L、胸腔积液ADA/血清ADA>l

 

　　6、静脉血CEA低，一般<10μg/L,胸腔积液CEA/血清CEA

 

　　7、胸腔积液TB-PCR可阳性;

 

　　8、B型超声波检查可见液性暗区，明确积液范围并能定位作出临床诊断。

 

　　9、胸腔积液结核分枝杆菌检查阳性(涂片、培养、胸膜活检物培养);

 

　　10胸膜活检可见典型结核性改变或结核性肉芽肿改变可以确诊。

 

　　除外其他性质胸膜炎，常规检查不能明确诊断者可经胸壁胸膜活检、胸腔镜下活检、直至开胸活检对结核性胸膜炎诊断有肯定意义。

 

　　九、鉴别诊断

 

　　综合临床表现、X线和胸腔积液特点应该与以下疾病鉴别。

 

　　渗出性胸腔积液鉴别

 

　　(一)结核性胸腔积液与癌性胸腔积液的鉴别。

 

　　结核性胸腔积液发病多在40岁以下(占2/3),起病较急，有发热、胸痛，多有中等量胸腔积液,草黄色、偏酸性。病情进展较缓，胸腔积液的化验可找到结核杆菌，但阳性率低，ADA>45U/L可帮助诊断，抗结核治疗后胸腔积液迅速吸收。癌性胸腔积液多发于40岁以上(占2/3),一般无发热，有持续胸痛、胸腔积液为中、大量，偏碱性，50％-90％血性,胸腔积液化验找到癌细胞明确诊断。腺癌引起的胸腔积液癌胚抗原(CEA)增高。病情进展快，不易控制。胸膜活检或胸腔镜检查是胸膜疾病诊断的重要手段。

 

　　(二)结核性胸膜炎与化脓性胸膜炎的鉴别

 

　　化脓性胸膜炎继发于肺炎、肺脓肿、外伤感染、邻近器官的化脓性炎症，如肝脓肿有20％、膈下脓肿有80％引起化脓性胸膜炎，败血症亦可引起。常见致病菌为肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌、少数杆菌引起。化脓性胸膜炎起病急、寒战、高热、胸痛等感染中毒表现，胸腔积液，白细胞总数升高,核左移，有中毒颗粒，胸腔积液为脓性;细胞数>10X109/L,可见脓细胞，可培养出致病菌。抗生素及胸腔排脓治疗有效。

 

　　(三)结核性胸膜炎与肺吸虫病引起的胸膜炎鉴别

 

　　约有15％的肺吸虫病并发胸膜炎，本病与生食螃蟹、喇姑有关。积液为草黄色、透明、也可为乳白色，个别为血性或脓性。血性胸腔积液嗜酸性粒细胞增多，胸腔积液可见夏科-雷登结晶，偶可发现肺吸虫卵。常误诊为结核性胸膜炎，有流行区居住史，肺吸虫皮试阳性可帮助诊断。

 

　　(四)结核性胸膜炎与其他少见胸膜炎的鉴别

 

　　1、感染性胸膜炎如真菌性、放线菌性、阿米巴性等。

 

　　2、结缔组织病及血管炎并发胸膜炎如类风湿关节炎5％发生胸膜炎，多见于45岁以上男性，少数发生在关节炎以前。胸腔镜可见胸膜改变，活检为非特异性炎症性肉芽肿，胸腔积液中糖<400mg/L,pH<7.20,LDH>700U/L,类风湿因子滴度>1:320,长期存在可产生脓胸或胆固醇胸。系统性红斑狼疮50％发生胸膜腔积液，单核细胞为主，白细胞减少，糖>600mg/L，pH>7.35,LDH<500U/L,胸腔积液抗核抗体滴度>1:160，C3、C4补体甚低，胸腔积液可检出狼疮细胞等。

 

　　3、需与嗜酸细胞增多症胸膜炎、乳糜胸、胆固醇性胸膜炎、肺栓塞反应性胸膜炎等鉴别。

 

　　漏出性胸腔积液鉴别

 

　　1、心功能不全：少数心功能不全特别是慢性心功能不全者的胸腔积液可为渗出液，临床诊断颇为困难。根据病史、心脏症状、体征及心功能检查可鉴别。

 

　　2、肝硬化：肝硬化患者可因低蛋白血症、奇及半奇静脉压升高、淋巴引流障碍等出现胸水，也可因腹液由隔肌孔进入胸腔，极少数患者只有胸液而无腹液。患者胸腔积液的检查为漏出液，伴有相应的原发病的表现，可资鉴别

 

　　3、肾性胸腔积液：肾小球肾炎，肾病综合症，尿毒症等均引起胸腔积液。肾病综合症患者可出现大量蛋白尿的丢失，造成低蛋白血症，胶体渗透压降低造成胸腔积液。为全身水肿一部分，两侧，多为肺底积液。患者胸腔积液的检查为漏出液，伴有相应的原发病的表现，可资鉴别[2]

 

　　十、疾病治疗

 

　　结核性胸膜炎如不予以治疗，约1/4病例发生肺结核，治疗不彻底部分病例5个月-5年内可发生肺结核。故治疗必须彻底。

 

　　结核性胸膜炎治疗的目的是;

 

　　①减轻症状，恢复肺功能;

 

　　②缩短病程，恢复劳动力;

 

　　③减少并发症，提高治愈率。

 

　　总体上包括病因治疗和局部对症治疗两部分。治疗措施;合理的化学药物治疗和积极胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎的基本治疗。

 

　　(一)抗结核治疗

 

　　必须遵循“早期、联合、规律、适量、全程”的治疗原则。化学药物治疗同肺结核,一般采用异烟肼(INH)，利福平(RFP)或利福喷汀(RFT-L),吡嗪酰胺(PZA)，链霉素(SM)，乙胺丁醇(EMB)联合化疗。部分病例是血行播散性结核病的结果，为了防止机体其他部位(肺内、肺外)残存结核分枝杆菌，全身化疗极为重要。疗程以12个月为宜。强化期2-3个月(4-5种药物)，巩固期9-10个月(2-3种药物)。

 

　　治疗期间注意药物的不良反应。经过2-3周治疗一般患者体温可恢复正常，其他结核中毒症状如全身不适、盗汗、纳差、乏力等明显改善。及时和充分的治疗对结核性胸膜炎的痊愈尤为重要。抗结核治疗及时充分，有利于缩短病程和提高治愈率。

 

　　(二)胸腔穿刺抽液治疗

 

　　积极的胸腔穿刺抽液有助于缩短病程、防止胸膜肥厚、促进肺功能的恢复。一般的做法是隔日1次或每周2次胸腔穿刺抽液、直至胸腔积液完全消失。在充分化疗基础上加积极抽液近期治愈率达100％,而单纯化疗即使是十分充分的化疗其治愈率也只达80％。积极抽液必然减少胸膜肥厚的发生，胸膜肥厚的发生除了与是否积极抽液有关外，还决定于胸腔积液存在的时间和发病后开始治疗时间，病程长，胸腔积液存在时间过久，胸膜肥厚发生率必然增高。

 

　　抽吸胸腔积液须准确定位，以免因抽液造成损伤性气胸。需注意抽液速度需缓慢，抽液量视积液的多少和患者对抽液的适应程度而定，一般每次抽液以不超过1500ml为宜。抽液时需避免发生胸膜休克，一旦患者出现烦躁、面色苍白、出汗、血压降低等不适反应，应立即停止抽液，取平卧位，轻者休息片刻即可恢复，个别患者需肌肉注射或静脉注射地塞米松5-10mg后即可缓解。

 

　　(三)肾上腺皮质激素的应用

 

　　肾上腺皮质激素不作为结核性胸膜炎的常规用药。在治疗结核性胸膜炎时，是否加用肾上腺皮质激素根据病情决定。

 

　　肾上腺皮质激素不作为常规使用的原因;肾上腺皮质激素对结核性胸膜炎的主要有益效应，经积极化疗和积极抽吸胸腔积液都能达到，部分病例在停用肾上腺皮质激素时，体温或胸腔积液有反跳现象使病程迁延，尚无肯定的防止胸膜增厚作用，合理化疗加上积极胸腔穿刺抽液已经能有效防止胸膜增厚。

 

　　由于肾上腺皮质激素有促进胸腔积液吸收、减轻结核病中毒症状、缩短病程作用，故肾上腺皮质激素可予以早期应用。下述结核性胸膜炎可使用肾上腺皮质激素;

 

　　①大量胸腔积液临床症状特别严重病例;

 

　　②多发性浆液膜炎病例;

 

　　③并发血行播散型肺结核病例;

 

　　④不易穿刺的胸腔积液病例(如叶间积液)。

 

　　一般开始用泼尼松30-40mg/d(每日1次)，晨顿服。胸腔积液明显吸收后逐渐减量，每周逐渐减量，减少5～10mg，一般4～6周停药。减药太快或用药时间太短，容易产生胸腔积液或结核毒性症状的反跳。

 

　　对已有胸膜增厚病例或慢性结核性胸膜炎者则不再使用。

 

　　(四)胸腔内给药

 

　　1、抗结核药物结核性胸膜炎经积极的抗结核化疗和积极抽液均能达到治疗目的，不需胸腔给抗结核药物。

 

　　对慢性结核性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液病例可胸腔给药。一般以2％碳酸氢纳胸腔冲洗后(冲洗液量不超过500ml)，胸腔注入抗结核药物如;异烟肼(INH)0.1-0.3g、阿米卡星(Am)0.2-0.4g,或INH0.1g、RFP0.15g-0.3g;每周1-3次，于胸腔穿刺抽液后使用。

 

　　2、胸腔内注入纤溶酶制剂链激酶(SK)、尿激酶(UK)，能有效地降低结核性胸膜炎较薄的纤维蛋白粘连，对较厚的纤维素层或已机化的纤维板效果欠佳。尿激酶较链激酶副作用小,为临床常用。

 

　　(五)其他治疗文献报道胸腔镜治疗结核性顽固性胸腔积液取得良好效果。

 

　　(六)包裹性结核性胸膜炎的治疗

 

　　胸腔包裹内给药如;INH、SM、KM、RFP中的1、2种，3次/周。如治疗效果欠佳，可根据包裹积液的大小和积液量多少，考虑外科手术治疗。

 

　　(七)叶间胸膜炎的治疗

 

　　叶间胸膜炎胸腔穿刺抽液困难，在合理化疗下加用肾上腺皮质激素，用法同渗出性胸膜炎。如能B超定位，尽量抽尽液体。经积极治疗仍不能吸收者可考虑手术治疗。

 

　　(八)中医中药治疗

 

　　结核性胸膜炎出现毒副反应、胃肠道不适、对西药耐药者，可以采用中医中药治疗。中医辩证论治，扶正固本，提高患者自身的免疫力，缓解西药化疗产生的副作用。

 

　　十一、疾病预后

 

　　结核性胸膜炎经过抗结核及抽胸水治疗，可治愈，同时应注意30％五年内可出现肺结核，须坚持全程、规律的抗结核治疗，否则还可能会复发。反复复发的结核性胸膜炎如疗效不佳、持续胸痛时要警惕胸膜癌变的可能。

 

　　十二、饮食注意

 

　　(一)饮食要富于营养，宜吃高蛋白、高维生素饮食，要多食含维生素多的蔬菜和水果。富含蛋白质的食物有：动物类食品，如鸡、鸭、鹅肉，瘦猪牛羊肉;植物类食品，如面粉、豆类食物及大豆制品，食用时要煮熟煮烂，切忌生硬不易消化，不利于人体吸收。

 

　　(二)忌食辛辣。

 

　　(三)有烟酒嗜好者应坚决戒除。

 

　　(四)尽量少吃或不吃海鲜，因为抗痨药有增高血尿酸的副作用，而海鲜会加剧血尿酸增高作用。

 

　　(五)每日按时、按量服用抗结核药物，7-14天左右复查血常规、肝肾功能。

 

　　(六)注意休息，加强营养，调节免疫，避免受凉;

 

　　(七)抗结核治疗要规范，在医生指导下治疗用药要足量、足疗程，不能过早停药，一般疗程应在9-12个月左右，以免发生远期肺内和肺外结核，或在机体的抵抗力下降时有引起复发的可能。

 

　　十三、疾病护理

 

　　(一)避风寒、慎起居、怡情志、戒烟酒、不恣食生冷。

 

　　(二)有发热时，要给予退热治疗。观察胸痛与咳嗽、呼吸的关系。若咳嗽、呼吸时胸痛加剧，则避免过多侧转翻身，增加痛苦。大量积液，呼吸困难者，取半卧位，酌情给氧。

 

　　(三)有胸腔积液要及时抽液，抽液后要注意观察呼吸、心率。

 

　　(四)生活起居要有规律，根据病情最好能全休息2-3个月，再适当安排工作。注意不要过于疲劳。平时应保持精神舒畅，心情愉快，适当的身体锻炼。

 

　　(五)饮食宜清淡而富有营养，积液量过多时，以素半流饮食为宜。积液减少时，宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食品。

 

　　(六)病趋好转，可逐渐增加活动量，但不可过劳。

 

　　十四、并发症

 

　　(一)渗出性胸膜炎治疗不及时或治疗不当，会很快发展为包裹性积液。

 

　　(二)单纯性结核性胸膜炎治疗不当或未完成规定的疗程，5年内约2/3的患者发生其他部位结核或重症结核，如播散性结核，肺结核、胸壁结核等。

 

　　(三)肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。

 

　　(四)渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸。

 

　　(五)一侧胸膜肥厚形成纤维板束缚肺功能可并发对侧肺气肿，亦可导致慢性肺源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。

 

　　十五、专家观点

 

　　1、结核性胸膜炎诊断明确后要规律的抗结核治疗，疗程一般在12个月左右。

 

　　2、在疾病早期，有胸腔积液，可积极抽胸水治疗，每周2-3次或行胸腔插管，引流积液，但要注意首次放液的速度不能过快，量一般不超过1000ml。

 

　　3、有高热、胸闷、咳嗽等症状要及时对症处理。

 

　　4、抗结核治疗期间，每月要复查血常规和肝肾功能，2-3个月胸部X线检查或CT检查。

 

　　5、如果形成包裹性胸腔积液，影响肺功能，在抗结核治疗6个月后可考虑外科手术。

 

　　6、如果形成结核性脓胸或支气管胸膜瘘，可考虑外科治疗。

 

　　7、对于难以控制的胸腔积液，应除外其他疾病，考虑是否有耐药可能，做结核菌的培养和药物敏感性试验，调整抗结核药物。

 

　　干性胸膜炎的特点和早期表现

 

　　干性胸膜炎是结核性胸膜炎早期表现，此时胸膜充血、水肿、表面有少量纤维蛋白性渗出物。在临床上起病急、发热，并有轻度胸痛，咳嗽或呼吸时疼痛加剧。

 

　　干性胸膜炎的特点是可发生于胸膜腔的任何部分。其症状轻重不一，有些病人很少或完全没有症状，而且可以自愈。有的人起病较急，有畏寒，轻度或中度低烧，但主要症状是局限性针刺样胸痛。胸痛系因壁层和脏层胸膜互相贴近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸和咳嗽时胸痛更甚。

 

　　如病变发生于肺尖胸膜，干性胸膜炎的特点可表现为胸痛沿臂丛放射，使手疼痛和知觉障碍，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同侧肩部;病变在膈肌周边部，疼痛可放射至上腹部和心窝部。由于胸痛病人多不敢深吸气，故呼吸急促而表浅，当刺激迷走神经时可引起顽固性咳嗽。查体可见呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音减低，触到或听到胸膜摩擦音，此音不论呼气或吸气时均可听到而咳嗽后不变为其特点。此时，胸膜摩擦音为重要体征。

 

　　一般而言，干性胸膜炎是结核性胸膜炎的早期阶段，很快会出现胸腔积液的。胸膜增厚粘连是陈旧性胸膜炎的表现，与干性胸膜炎不同，严重时需要手术治疗。