严重胸部创伤 胸部创伤会导致膈肌损伤吗

　　临床上，创伤和损伤这两个词常混为一谈。其实两者是有区别的，创伤（Trauma）是指外力作用于机体而造成部分组织及器官的破坏，而损伤（Injury）是指各种致病因素的作用如果超过了组织细胞的承受能力而引起的改变，包括代谢，机能和形态三个方面的变化。前者多与外科有关，而后者在临床各科均可见到；致伤因素前者包括物理性因素、机械性因素和人为性因素，后者包括缺氧性因素、物理性因素、化学性因素、生物性因素、免疫性因素、先天缺陷与遗传性因素、营养不良或营养不平衡因素等。首都医科大学宣武医院胸外科刘宝东

　　严重胸部创伤是指胸部创伤后导致呼吸、循环功能障碍，或因合并胸部以外脏器损伤而严重威胁患者生命者，伤者大多病情紧急、复杂、危重，包括心脏大血管损伤、张力性气胸、开放性气胸、严重肺挫裂伤、连枷胸等。

　　院内急救处理：多发伤的处理、加强呼吸道管理、抗休克、尽快消除胸壁软化及反常呼吸运动、迅速解除胸内高压以恢复正常胸膜腔负压、急诊室剖胸术、急诊开胸探查手术、电视胸腔镜手术、胸腔闭式引流术、外露伤器拔出、血管腔内支架植入术、体外膜肺氧合（ECMO）疗法。

　　膈，为向上膨隆呈穹隆形的扁薄阔肌，位于胸腹腔之间，成为胸腔的底和腹腔的顶。膈的肌束起自胸廓下口周缘和腰椎的前面，可分为三部：胸骨部起自剑突后面；肋部起自下6对肋骨和软肋骨；腰部以左右左右两个膈脚起自第2至3节腰椎。膈肌损伤可由于刀刺，枪弹片等直接穿破膈肌；亦可由胸腹部闭合性损伤，如挤压伤，爆震伤所致的胸腹腔压力骤增造成膈肌破裂。膈肌损伤破裂后，腹腔内脏器官进入胸腔形成外伤性膈疝，多数发生在左侧，这与右膈下有肝脏作为缓冲保护及严重合并伤易于死亡外，也可因在漏诊后无典型症状而未被发现等情况有关。外伤性膈疝常合并其它胸腹脏器伤，因此临床表现较复杂常不典型。

　　还常由于其它脏器伤的严重程度及其明显症状而掩盖了膈疝症状，以致延误诊治。伤后由于大量腹内脏器进入胸腔内，使肺压缩，心脏及纵膈向健侧移位，伤员常诉伤部剧痛，表现为严重呼吸困难及循环障碍，可有发绀，休克等。疝入胸腔的胃结肠和小肠，因位置改变可发生肠扭转，或嵌顿而出现绞窄性坏死。常见症状为胸骨下及剑突下疼痛，卧倒时胸痛加重，腹痛多在进食后加重，恶心，呕吐，有时可为血性呕吐物，可有肩背部放散痛。体检时伤侧胸下部叩诊呈浊音或空腔脏器的鼓音，听诊时呼吸音减弱或消失，但可听到肠鸣音。

　　x线检查可见伤侧膈肌抬高及固定，胸腔积液，下叶肺不张及空腔脏器影。如胸腔有大量积液，纵膈被推向对侧，胃肠影观察不清，伤情允许时，可用稀钡盐或碘制剂口服造影检查。膈肌破裂口小时、症状较轻或外伤若干时期后出现。外伤性膈疝一经确诊，需及时行手术，将疝内容物妥善复位，并对脏器伤进行相应处理，修补膈肌裂口，必要时，可行同侧膈神经压榨术。

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