肋骨骨折的诊断 肋骨骨折的治疗

　　肋骨骨折的诊断

　　（一）病史采集要点

　　1.询问患者所受到是何种暴力，并仔细询问受伤时的情形，受伤的部位，性质，疼痛最严重的部位是何处。

　　2.局部疼痛及其性质，是否会随着呼吸及体位的改变而加剧。

　　3.有无咳嗽、咯血，胸闷等。

　　（二）体格检查要点

　　1.一般情况

　　发育、营养、体重、精神、血压、脉搏、呼吸频率、节律等。

　　2.局部检查

　　①因合并胸壁挫伤，局部多有肿胀及皮下淤血；②明显压痛点往往就是肋骨骨折处，有时可扪及骨折断端或摩擦感；③用手前后挤压胸壁、骨折处剧痛，即挤压试验阳性；④多肋多处骨折可见伤处胸壁塌陷及反常呼吸运动，患者常发绀、呼吸急迫、脉快、血压低、甚至休克；⑤合并气胸、血胸时，有相应的临床表现。

　　3.全身检查

　　当第一肋或第二肋骨折合并锁骨骨折，应密切注意有无胸腔重要脏器伤，对第1l肋及12肋骨折的病人，要注意腹腔内或腹膜后脏器伤，特别是肝、脾、肾破裂和腹膜后血肿，因此遇上述肋骨骨折时，应做全身系统检查，不可忽视。

　　（三）辅助检查要点

　　1.实验室检查

　　动脉血气分析对了解病情的严重程度有帮助，对病人的呼吸循环功能的监测及决定治疗方针均有重要的参考价值。

　　2.X线检查

　　X线检查不但可观察骨折情况，而且可了解胸内脏器有无并发症（如气胸、血胸、肺损伤、显示主动脉破裂的纵隔增宽、创伤性膈疝等）。X线检查可重复进行，以排除延迟性血胸、气胸、肺不张及肺炎。如果肋骨骨折无明显移位，或肋骨骨折位于与软骨交界处，在X线上不易看出骨折线，但在3～6周的胸X线片上，可看到骨折处的骨痂形成阴影。对肋骨骨折可作出明确诊断，同时发现合并的血气胸，尤其是深曝光片对骨折的显示有利。

　　3.CT

　　CT扫描对肺挫伤的存在和严重程度及范围大小有特殊诊断价值，常发现肺内血肿和非挫裂伤。

　　肋骨骨折的治疗

　　（一）治疗原则

　　镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。

　　（二）治疗方案

　　1.闭合性单处肋骨骨折因此类骨折断端有上下完整的肋骨和肋间肌支持固定，较少发生移位，预后良好。一般2周即有骨痂形成而自行愈合。其治疗主要是止痛和防止肺部并发症。可采用以下具体措施：

　　（1）口服或肌内注射镇静或止痛药物药物剂量以不引起病人过度镇静为原则，对呼吸有较强抑制作用的止痛剂宜慎用。

　　（2）肋间神经或痛点封闭肋间神经封闭可采用1%～2%普鲁卡因5～10mL封闭一根神经。由于每一对肋间神经与其上下肋间神经分支相重叠，故封闭范围除受累神经外，需包括上下肋间神经。先扪清肋间隙，明确要作封闭神经的肋骨，在脊柱旁5cm处，作一皮丘，从皮肤垂直进针。逐层浸润皮下、肌层，用注射针头触及相应肋骨后，稍后退，沿肋骨表面下滑至肋骨下缘后再进针0.5cm，回抽无血液和气体，即可注入药物。痛点封闭可用0.5%～1%普鲁卡因10mL，直接注射于骨折部位及其周围。无论肋间神经封闭或是痛点封闭，只要注射部位正确，止痛效果均很确切，必要时可重复施行。止痛后应鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰，以预防肺部并发症。阻滞药物除普鲁卡因、利多卡因、布比卡因外，有人报告用5%当归液3～5mL加入1%～2%普鲁卡困，或单用5%当归液，效果也很好，并有长效止痛作用，封闭一次后疼痛基本消失。此外，尚可用长效止痛剂封闭，其配方是盐酸普鲁卡因1.0g，苯甲醇2.5mL，双盐酸奎宁0.065g。将3种药溶解在90℃～100℃蒸馏水中，并加至100ml，过滤分装，以5磅压力0.5h灭菌即可。一般每封闭点用量4ml。

　　（3）胸段硬膜外神经阻滞Dittmann曾报道将胸段硬膜外神经阻滞用于肋骨骨折病人，止痛效果良好，易被患者接受。该方法随时通过留置的导管内注入麻醉剂，不影响咳嗽反射，可以明显地增加病人肺活量，在某些情况下，只要病人很好配合，可以避免使用机械呼吸。但硬膜外麻醉需有麻醉专业人员施使，万一操作不当，有造成麻醉平面过高或血压下降危险。目前这一方法实际应用较少。

　　（4）胸壁胶布固定第1～3肋骨骨折，因活动度小，疼痛轻，一般不需固定，其他肋骨骨折，应予固定，以减轻疼痛。病人取坐位，两臂外展，或取侧卧位。胸壁剃去毛发，为增加胶布的粘着性及减轻胶布对皮肤的刺激，可于胸壁上涂以复方安息香酸酊。用宽5～7cm的胶布条，嘱病人最大呼气后屏气，自健侧肩胛下线贴起，由后阳前，绕过伤侧，边拉紧边粘贴至健侧锁骨中线为止。依次自下而上粘贴其余胶布，上一条胶布遮盖下一条1/3。使呈叠瓦状。粘贴范围包括断肋上下各两条肋骨。固定时间一般为2～3周。此方法目的是限制伤侧胸壁活动，减轻疼痛，防止肋骨断端刺破胸膜、肋间血管及肺组织。但临床经验表明，此方法固定不完全，止痛效果不明显，且因胸壁活动受限，病人有时甚至更感呼吸困难而不能耐受，影响患者排痰。部分病人对胶布过敏，容易使皮肤粘破或形成水泡，增加痛苦。对患有支气管炎、哮喘、肺气肿及老年病人则更不主张使用。弹力胸带固定则固定确切，伤员舒适，不影响胸廓运动，有利于正常呼吸，且无皮肤过敏反应，值得倡用。胸壁固定一定要松紧适度，过松起不到固定作用，过紧则使病人感到更不舒服，或因过度限制了胸部活动，而使肺部并发症增多。

　　（5）中医中药治疗选用活血化瘀，通经活络中药及接骨散治疗肋骨骨折，对减轻疼痛及局部软组织肿胀，促进骨折愈合有良好效果。

　　2.闭合性多根多处肋骨骨折由于厚实肌肉的控制作用，发生于后外侧胸部的多根多处肋骨骨折，一般反常呼吸运动不明显。前胸或下胸部多根多处肋骨骨折，局部往往有明显反常呼吸运动。易引起呼吸、循环功能哀竭，且这种骨折往往合并有血胸、气胸、肺挫伤及腹腔脏器损伤等，死亡率较高，所以需积极妥善处理。其处理原则是：①保持呼吸道通畅，保证充分供氧；②抗休克；③尽快消除或减轻反常呼吸运动，纠正呼吸、循环功能紊乱；④常规应用抗生素。防治感染，预防肺部并发症；⑤止痛。

　　纠止反常呼吸运动常用的措施有以下几种：

　　（1）包扎固定常用于浮动胸壁范围较小，反常呼吸运动轻微或现场急救。以厚敷料或沙袋置于骨折部位，以中等力量压紧.用宽腔布及绷带或胸带捆扎固定。包扎固定法愈合后局部塌陷，故不适用于心前区，以免压迫心脏。

　　（2）怂吊牵引法选择浮动胸壁中央部位1～3根能持力的肋骨，局部麻醉后分别在肋骨上下缘用尖刀刺一小口，用巾钳或不锈钢丝绕过折断的肋骨，注意勿损伤肋间血管及胸膜，用绳牵起.悬吊在床头的固定滑轮上，以2～3kg力量持续牵引2周左右。此方法确切可靠，骨折复位及肺膨胀较好，不需要特殊设备，操作也简便。但是病人必须卧床，且不易转运.易导致全身其他并发症。

　　（3）胸壁外固定架或铁丝架牵引法在浮动胸壁中央，选择1～3根下陷肋骨，局部麻醉后以消毒的肋骨牵引钩沿肋骨上缘刺入皮肤，贴紧肋骨胸膜面，绕过并钩住肋骨，轻轻提起，固定在牵引架上，调节螺丝松紧度，使胸廓复原。这种方法也很简便，可立即纠正胸壁畸形及反常呼吸运动，且不影响病人的活动，一般固定4～6周，待骨痂形成后即可拆除。

　　（4）有机玻璃板（或铁板）胸壁外固定法此方法系钱中希等创用。选一块比浮动胸壁范围稍大的有机玻璃板（或铁皮），在上面钻多个小孔，放入70℃水中浸泡1h，弯曲成和胸廓弧度一致的形状，若需要在覆盖胸壁的部位作闭式引流者，可预先在有机玻璃板上开一较大孔。局部麻醉后先用巾钳提起相应肋骨，于肋骨上缘进针处皮肤切一2～3mm小口，用动脉瘤针或穿好线的最大号皮针。穿过胸壁软组织，并绕过肋骨内侧面，连同壁层胸膜，从肋骨下缘穿出，导入钢丝。钢丝安置好后。覆以消毒纱布，钢丝从纱布中穿出，穿入固定板上的小孔，将固定板紧贴浮动胸壁，拧紧钢丝固定。呼气时固定板挡住浮动胸壁，使其不能外凸，吸气时肋骨被悬吊同定在固定板上，而不能凹陷，纠正了反常呼吸运动。用此法外固定胸壁，病人可下床活动，不影响日常生活，断肋对位良好，愈合后畸形不明显。但因钢丝要绕过壁层胸膜下方，故有胸腔粘连时不能使用，以防刺伤肺组织。

　　（5）控制性机械通气又称为呼吸内固定法。当浮动胸壁伴严重肺挫伤时。有重要意义。但因本方法并发症较多，应严格掌握适应证。其适应证为：临床有呼吸窘迫及低氧血症，Pa02<7.98kPa，PaC02>6.65kPa，肿分流>25%。血气分析基本正常后，即可停止使用。

　　浮动胸壁采用控制性机械通气前，一定要了解有无气胸，若有气胸，应先行闭式引流，否则可因正压呼吸，迅速造成张力性气胸，引起很大危险。在机械呼吸过程中，应密切观察有无气胸发生，并经常测定血气，根据血气结果调整呼吸机参数。

　　（6）手术复位内固定采用手术将肋骨断端以不锈钢丝、钢板或螺丝钉固定，也可以用克氏针作肋骨骨髓内固定。此方法虽可达到固定胸壁的目的，但因这类病人一般伤情重，麻醉及手术均可加取缺氧及休克，lL手术创伤大，操作复杂，往往易损伤胸膜进入胸膜腔，使病情更复杂，所以一般不主张采用。仅在胸内脏器有损伤，于开胸手术时顺便进行。对于胸骨旁肋骨骨折所致前胸壁浮动，可用克氏针经胸骨后穿过，以两侧肋骨作为支持点，达到稳定浮动胸壁的目的。这种手术简单。效果好，可以在局麻下进行。

　　3.开放性肋骨骨折首先处理呼吸道阻塞、抗休克等挽救生命的治疗。胸壁创口要彻底清创，切除挫伤严重的软组织，清理异物及碎骨片。修齐骨折断端，以防骨折端摩擦引起疼痛及继发感染，但耍注意保留骨膜。肋间血管损伤者要妥善缝扎止血，肋间神经应切除一段，或注射95%酒精以减轻疼痛。如有胸膜破裂，应行胸腔闭式引流术。对于多根多处肋骨骨折者，于清创后用不锈钢丝行内固定，术后应用抗生素预防感染。

　　4.第一肋骨骨折如无合并损伤及断端无移位者，不需要特殊治疗。若有移位者，应注意有无血管、神经的损伤。对合并锁骨下动脉损伤者，可经锁骨上路或切除第一肋骨，暴露锁骨下动脉进行修补或人造血管移植。合并神经损伤者，可充分暴露后作相应处理。Naclerio曾对肋骨骨折进行分类。就其病理及临床征象、治疗要点进行归纳列表，有一定参考价值。

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