肋骨骨折有哪些表现及如何诊断？多根多处肋骨骨折并脑肾挫伤

　　肋骨骨折有哪些表现及如何诊断？

　　肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和x线胸片检查。

　　1、症状

　　偶尔由于剧烈的咳嗽或喷嚏等，胸部肌肉突然强力收缩而引起肋骨骨折，称为自发性肋骨骨折，多发生在腋窝部的第6～9肋。当肋骨本身有病变时，如原发性肿瘤或转移瘤等，在很轻的外力或没有外力作用下亦可发生肋骨骨折，称为病理性肋骨骨折。

　　肋骨骨折多发生在第4～7肋；第1～3肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折；第8～10肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲骨折机会减少；第11和12肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折。但是当暴力强大时，这些肋骨都有可能发生骨折。

　　仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨骺脱离，则造成胸壁软化称为胸壁浮动，伤又称为连枷胸。

　　局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留从，而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。这在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤应予以重视。在连枷胸，当吸气时胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量(frc)减少，肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。过去曾认为连枷胸时有部份气体随着吸气和呼气而在健侧和伤侧肺内之间来回流动，不能与大气交换，称为残气对流或摆动气，是造成呼吸功能障碍的主要原因。而目前认为摆动气并不存在，而连枷胸所常伴有的肺挫伤可使肺泡和间质出血、水肿、肺泡破裂和不张，是引起呼吸功能障碍的重要原因。

　　无合并损伤的肋骨骨折称为单纯性肋骨骨折。除了合并胸膜和肺损伤及其所引起的血胸或(和)气胸之外，还常合并其他胸部损伤或胸部以外部位的损伤，诊断中尤应注意。第1或第2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸内脏器及大血管损伤、支气管或气管断裂或心脏挫伤，还常合并颅脑伤；下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤，特别是肝、脾和肾破裂，还应注意合并脊柱和骨盆骨折。但是，当第7肋以下的肋骨骨折时，由于骨折处肋间神经受刺激，产生传导性腹痛，应注意与腹腔脏器损伤所引起的示位性腹痛相鉴别。

　　2、辅助检查

　　x线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但是对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，应结合临床表现来判断以免漏诊。

　　多根多处肋骨骨折并脑肾挫伤

　　1.病例

　　某女，38岁，因车祸自摩托车后座甩出数米，摔伤左侧头部，胸部及腹部2小时入院。当时清醒，无恶心，呕吐，有胸闷气促`呼吸困难，全身剧烈疼痛。体检：脉搏90次/分，呼吸30次/分。血压80/60mm,神志清楚，口唇青紫。左前额一肿块，大小约5cm×6cm,皮肤擦伤，右侧瞳孔约2.5mm,对光反射存在，左侧瞳孔约4.5mm，对光反射消失。两侧胸廓不对称，左侧胸廓塌陷且出现反常呼吸，胸廓挤压征阳性伴骨擦感，两肺呼吸音清晰，左肺可闻及少量湿罗音，心率90次/分，心律齐，各瓣区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，反跳痛，左肾区饱满，叩击痛阳性，四肢活动如常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：胸片示左胸第二至十肋骨骨折，其中八、九肋骨两处骨折。ct示左侧额骨线形骨折、左侧脑挫伤、左肾挫伤。化验：血常规：hb60g/l，wbc13.6×109/l，n86%,尿常规：rbc(+++),wbc3~6个/hp，肝肾功能，电解质均正常。留置导尿可见淡红色血尿。诊断：①左胸多根多处肋骨骨折；②颅骨骨折并脑挫伤；③单纯性肾挫伤；④失血性休克。经抗休克，降低颅内压，胸壁外固定，抗炎，对症支持等治疗，三周后痊愈出院。四个月后随访：患者有时感左胸微痛，小便正常，左侧瞳孔大小恢复正常，复视消失。

　　2.讨论与体会

　　（1）胸、腹多器官复合伤并不少见，而胸部九根肋骨11处骨折，且合并脑，肾挫伤实属少见，该病人有以下特点：①该患者在整个病程中，未曾出现昏迷，只是早期有意识恍惚表现，且无颅内高压的表现，只出现单侧瞳孔散大，对光反射消失，出现复视，直至四个月后左侧瞳孔恢复正常，考虑为脑挫伤引起的动眼神经损伤。②该患者早期出现肉眼血尿，经保守治疗后逐渐消失，肾挫伤可能是单纯闭合性肾挫伤，肿胀的肾实质被完整的肾包膜限制压迫，使挫伤肾自动止血。③左侧胸廓大部份肋骨断裂，胸廓的稳定性差，易引起纵隔摆动，直接影响循环，呼吸系统功能，同时断裂肋骨刺破胸膜和肺脏，引起血气胸，因此肋骨骨折的处理是该患者的重点。

　　（2）脑胸肾多脏器损伤，其病理生理变化十分复杂，病情往往严重，变化快，在治疗上又有许多矛盾。因此及时作出初步诊断根据具体情况，抓重点，争取时间抢救是十分必要的。①早期处理补液与脱水之间的矛盾，抗休克治疗晶体与胶体相结合，少用糖，同时在血压相对稳定的情况下，边补液边利尿，控制入量，以免脑水肿。②用胸带加棉垫外固定胸廓，限制胸廓过度扩张，起稳定胸廓的作用，并可改善心肺功能，同时适当应用镇痛剂。③密切观察生命体征，意识，瞳孔，尿量的变化，并请专科医生会诊，一经发现有手术适应症，应立即手术治疗，以免延误病情。④在稳定期应着重控制感染，预防并发症的发生，防止脓胸及肾周感染，同时加强支持治疗，以利于损伤脏器的恢复。

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