乳糜胸诊疗技术 自发性乳糜胸护理

　　乳糜通过淋巴系统转运到乳糜池（cysternachili），再通过胸导管转运，直至淋巴静脉连接部（lymphaticovenousjunction），然后进入血液循环。胸导管（thoracicdrainage）的破裂或漏出可引起乳糜液在胸膜间隙蓄积，导致乳糜胸（chylothorax）。乳糜胸可由外伤引起，但这种情况只占猫病例的很少部分，大多数猫的乳糜胸病例没有确定的原因，在进行彻底的诊断检查之后多被认为其在起源上为自发性的。有些病例与前腔静脉（cranialvenacava）或胸导管本身的机械性或机能性（相对）阻塞有关。阻塞后可出现淋巴管过度紧张（lymphatichypertension）、淋巴管扩张及扭曲（淋巴管扩张，lymphangiectasia）。因此，乳糜从扩张但完整的淋巴管渗出。有些情况下，淋巴流或量增加也与发病有关。开始时，乳糜渗出可通过胸膜再吸收，但对胸膜是一种刺激。暴露乳糜数天或数周后，胸膜表面不再允许再吸收，渗出物积聚在胸膜间隙。最为常见的潜在原因是右侧心衰（即犬恶丝虫病、心包积液及心肌病）及纵隔肿块（特别是淋巴瘤，但也可能与真菌性肉芽肿及胸腺瘤有关）。有报道表明本病也可继发于插入的静脉导管。

　　患乳糜胸的猫常表现为突然发生呼吸困难，出现嗜睡，常常表现厌食及咳嗽。由于只有少数疾病可引起咳嗽，因此出现咳嗽时应引起注意。病猫通常勉强侧卧或伏卧，心脏听诊通常有心杂音。

　　诊断

　　主要诊断

　　临床症状：可发生呼吸困难及全身症状，也可发生咳嗽。患病猫典型表现为强力吸气，呼气延缓，仿佛是在忍住呼吸。

　　听诊：可见心脏杂音及肺脏杂音。

　　X线照相：胸腔积液的X线症状包括胸膜裂隙线（pleuralfissurelines）可见其肺脏边界呈扇形。不应将具有空泡的肺叶（atelecticlunglobes）误认为胸腔肿块。胸腔穿刺后的X线照相更有诊断意义，应注意肺脏后动脉（caudalpulmonaryarteries）可表明有犬恶丝虫病，应注意观察有无纵隔前肿块（anteriormediastinalmass）。另外，还应注意圆形肺叶，有可能发生了纤维化胸膜炎。

　　超声检查：如果猫的呼吸状态允许，应在除去胸膜间隙的液体之后进行超声检查，这种检查在建立是否存在纵隔前肿块或确定心包或心脏疾病时具有帮助意义。有些情况下，犬恶丝虫病可见于右侧心脏或肺动脉干。

　　胸腔穿刺：可吸取数毫升液体证实是否存在有胸腔积液，并可采集液体送实验室进行分析。

　　胸水分析：胸水通常呈乳白色，如果发生出血，则颜色为粉红色。胸水的颜色及透明度受营养状况的影响。猫在厌食时胸水可能没有乳糜特征性的乳白色。典型情况下有核细胞计数通常低于10000个/mL。由于胸水中脂类含量高而干扰折光率，因此蛋白含量用于诊断并不可靠。采集的胸水应置于红盖及紫盖试管中进行这些检测。参见第288章。

　　胸水细胞学检查：80%以上的细胞为小的成熟淋巴细胞，其直径大小与红细胞类似（如下图）。如果疾病为慢性，则含有大量的非变性中性粒细胞和巨噬细胞。如果未发生细菌继发感染，则检查不到细菌；如果有细菌，则通常为胸腔穿刺时未采用恰当的无菌技术所造成

　　胸水化学分析：乳糜液体甘油三酯含量比血清高，胆固醇含量比血清低。假乳糜液（pseudochylousfluid）胆固醇含量比血清高，甘油三酯含量比血清低或相当。虽然在文献资料中有所提及，猫的假乳糜液可能不存在，因此除非采用其他方法证实，任何乳白色胸腔积液都应考虑为乳糜。

　　犬恶丝虫检查：阳性抗体试验表明发生了犬恶丝虫感染，阳性抗原试验具有确诊价值。但犬恶丝虫抗原及抗体试验敏感性较低。

　　辅助诊断

　　全血细胞计数（completebloodcount，CBC）及血清化学分析：这些指标通常正常，但慢性疾病时的贫血及淋巴细胞减少症则为意外发现。

　　需氧及厌氧菌培养：虽然大多数乳糜液是无菌的，但有些在培养时有细菌生长，感染可能是由于胸腔穿刺时引入。

　　诊断注意事项

　　呼吸困难的猫应小心处治，因为增加应激可能会致命。进行查体、X线照相及胸腔穿刺时必须要特别小心，可在诊断检查前及采用两种方法诊断之间将猫置于氧气箱中数分钟，如果难以成功，则胸腔穿刺抽取30～90mL液体可明显改善通气能力。X线照相应激最小，通常采用背腹侧面观察，这在有些病例可能是唯一可行的观察面，通常足以诊断胸腔积液的存在。对于有些猫，侧面观察较好。

　　乳糜对胸膜有刺激作用，慢性病例乳糜胸可引起纤维性胸膜炎，胸膜可因纤维性结缔组织（fibrousconnectivetissue，FCT）而增厚。胸腔器官之间可形成FCT套。X线照相可发现肺叶呈圆形或塌陷，渗出液中可存在变性的中性粒细胞和巨噬细胞（如下图）。由于肺脏机能降低，因此通气受损。如果乳糜胸康复，可引起肺容积缩小，但户内饲养的猫能完全耐受。脓胸及猫传染性腹膜炎也可引起纤维化胸膜炎。

　　　　治疗

　　主要疗法

　　胸腔穿刺：应采用最小剂量的药物镇静。由于随着纤维性胸膜炎的发生可形成液体囊，因此应抽吸两侧胸腔。抽吸时猫伏卧，从第4～6肋间隙开始，在肋骨软骨结合部（costochondraljunction）下多点抽吸，如有需要可重复抽吸。

　　芸香苷（rutin）：该药物属于苯并吡喃（benzopyrone）家族，为一种生物类黄酮及维生素C的衍生物，研究发现患有乳糜胸的猫至少25%在用这种药物治疗2个月后渗出可康复。该药的剂量为50～100mg/kgq8hPO，制剂为500mg片剂，无味，可碾碎后与食物混合给药。

　　奥曲肽（octreotide）（Sandostatin）：为能抑制胃、胰腺及胆囊分泌，延缓胃肠转运时间的天然药物，用药剂量为10μg/kgq8hSC，用药2～3周，可治愈胸腔积液。

　　辅助疗法

　　胸廓造口术插管（thoracostomytube）：采用这种方法可进行连续或间断性的胸腔引流，因此减少了引起充血的保定应激和胸腔穿刺时针头反复插入胸腔所引起的疼痛应激。一般来说，一条引流管可引流双侧胸腔，但在有些情况下需要双侧插管。胸腔应q12～24h抽吸一次，直到每天抽吸的液体量少于1～2mL/kg（这种液体量通常是由于插管所引起）。有人不建议采用胸廓造口术插管，但作者？更喜欢采用这种方法以减少重复胸腔穿刺引起的创伤，而且在存在纤维性胸膜炎时可获得更好的引流效果。

　　静注液体治疗：由于可造成应激，不应在胸腔穿刺之前进行静脉插管及注射液体。

　　胸廓切开术：对1～2个月胸腔引流及药物治疗后没有反应的猫应进行手术结扎胸导管，或施行胸膜腹膜或胸膜静脉旁路（pleuroperitonealorpleurovenousshunts），或施行心包切除术（pericardectomy）。之所以建议采用心包切除术是因为增厚的心瓣膜可阻止淋巴静脉交通（lymphaticovenouscommunications）的形成，据报道成功率可达25%～50%。

　　如果由于资金原因限制了采用其他更为常规的治疗方法时，可单独采用芸香苷治疗，但其对纤维性胸膜炎无效。

　　治疗注意事项

　　有人采用脂类黏结剂如几丁质和壳聚糖（chitosan）减少脂肪诱导的乳糜流，但效果尚未证实。

　　有人采用低脂肪日粮及中链甘油三酯（mediumchaintriglycerides，MCT）试图减少乳糜形成，前者？具有一定的效果，其应用也得到了验证。对MCT油剂的效果仍有疑问，目前也不再建议采用。大多数猫在接受MCT油剂后由于苦味会拒绝采食。

　　预后

　　本病为一种严重的可能致死的疾病，但如果采取积极的诊断和治疗，许多病猫只要出现下述情况就会康复：（a）潜在疾病得到诊断治疗；（b）采用适当的治疗方法后本病会特发性康复；（c）未发生纤维性胸膜炎。纤维性胸膜炎的存在可明显降低出现良好结局的机会。

　　1、胸腔闭式引流的观察和护理：应密切观察生命体征变化。对于持续引流的患者，应保持引流装置密闭无菌，每日观察引流量并记录，每日在无菌操作下更换引流瓶，经常挤压引流管，避免受压、扭曲，术后半卧位，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，保持引流通畅，注意观察引流管的水柱波动情况，告知患者任何情况下引流瓶不可高于胸部；指导病人带管下床活动，妥善携带引流瓶，保持密封系统，不需夹管。

　　2、饮食护理

　　患者入院后即告知患者及家属低脂甚至无脂饮食，术前2周开始禁食，应用周围静脉高价营养。

　　3、周围静脉高价营养的护理

　　每日选择粗直的手臂静脉进行穿刺，同一根血管不得连续使用2次以上，每天先补充液体，待全天补液量还剩500ml时，以同一静脉通道以20滴/min速度输注，输完后，再输剩下的500ml，葡萄糖或复方氨基酸液，滴注脂肪乳的同时，输液肢体局部放置水温在72～74℃的热水袋，外加干毛巾包裹，直至输液全部结束，可以防止或减轻周围静脉硬化，输入过程中经常巡视病房，严防药液渗漏皮下，导致组织坏死。

　　4、心理护理

　　对于在就医过程出现不配合医生的行为的患者，医生应主动讲解禁食的重要性和疾病相关知识，争取配合治疗，另一方面与医生沟通，经全科人员高度重视，进行术前讨论，制定周密的医疗和护理计划，消除患者焦虑心理，使其在最佳心理状态下接受治疗。

　　5、术前宣教

　　向患者介绍术前需做哪些准备，术后可能出现的不适，需如何配合等，如术前预防呼吸道感染，练习床上大小便，学会深呼吸和做有效咳嗽，术后离床活动的时间、活动量、活动意义，以及预防术后并发症。

　　二、术后护理

　　1、胸腔闭式引流的观察及护理术后观察胸腔闭式引流液的颜色、量，患者取半卧位，鼓励患者有效咳嗽，做深呼吸，协助拍背，经常挤压引流管，保持引流通畅，带管下床活动。

　　2、饮食护理

　　术后患者禁食，应用周围静脉高价营养两周，开始无脂饮食，1周后改为低脂饮食。

　　3、生命体征的观察

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