犬猫乳糜胸的发病机理 乳糜胸的治疗方法

　　外伤、纵隔肿瘤等阻塞胸导管，是本病最常见的原因。纵隔部、横隔膜及心脏等外科手术后或胸导管及其分枝的管壁受肿瘤、炎症、真菌性肉芽肿等的压迫、浸润、康烂及坏死。右侧横脯膜泊、咳嗽、呕吐使胸腔内压变化，脆弱的淋巴管及扩张的淋巴管分校破裂等均可诱发本病。胸导管和前腔静脉联系不佳、胸导管静脉开口部形成血栓、纵隔部胸导管形成囊泡等，也可发生本病。

　　乳糜胸产生是含有高浓度的乳糜微粒和淋巴的乳糜液经胸导管—乳糜池流入胸膜腔。乳糜胸在犬猫临床上少见，往往继发于其它病症和疾病，而且很难治疗。典型的乳糜渗出液呈乳白色，并且在离心、过滤之后也很难变澄清。假性乳糜积液也是乳白色的，与乳糜渗出液大体相似，并且与慢性炎症性胸腔疾病有关。但假性乳糜积液不含有乳糜微粒，在离心过滤之后变澄清，且含有胆固醇和蛋白卵磷脂复合物，导致这种液体中胆固醇含量的远比血清中高。病理生理学食物中的类脂，经过了同化（消化）作用的四个主要步骤后形成以下三种物质：甘油三酯、胆固醇和磷脂，。

　　第一阶段：乳化作用，即把油脂大分子分解为小脂滴。乳化作用从胃开始，并且一直持续到小肠。胃的运动可以把脂球分割为小脂滴，从而更容易进入十二指肠。油脂一旦进入小肠，胆汁酸便可包在其表面，降低小脂滴的表面张力，这可使乳化了的小脂滴的变得更小。

　　第二阶段：水解，发生在空肠。一些胰酶，比如脂肪酶、复合脂肪酶、胆固醇酯酶以及磷脂酶，把处于乳化状态的小脂滴，降解成非酯化的脂肪酸、甘油一酸酯，胆固醇和可溶性磷脂。

　　第三阶段中，微团形成物是水解产物与胆汁酸和磷脂结合成的，并且是水溶性的。

　　第四阶段：吸收过程中，微团形成物扩散过空肠细胞表面膜。胆汁酸不在此吸收，而是在回肠重吸收。一旦进入到了肠细胞，油脂被再次酯化为甘油三酸酯和磷脂。酯化了的油脂又结合胆固醇及其他脂类以及蛋白质来形成乳糜微粒。乳糜微粒很小、具水溶性结构，由一个疏水核、非极性的脂质和一个有极性外套的脂质构成。乳糜微粒被吸收入小肠淋巴管，继而进入了乳糜池。胸导管载着乳糜微粒从乳糜池进入到静脉循环，进而分配到各个组织。

　　乳糜渗出液可能来自于完好的淋巴管，或是从胸导管的穿孔中漏出的乳糜。淋巴流动受阻通常会导致淋巴管内高压，淋巴管扩张以及继发的淋巴液外渗。在猫和狗，乳糜胸可以是原发的，但有一些因素也可导致本病，包括心肌病、胸腔纵隔肿瘤、纵隔真菌性肉芽肿、心丝虫、先天性淋巴管缺陷、外伤、慢性呕吐或咳嗽、淋巴管扩张或淋巴管的破裂、膈疝、肺叶扭转和静脉血栓。胸导管的破裂可继发于外伤，以前被认为是导致乳糜胸的唯一原因，但在大多数的病例当中，胸导管仍是完整的。

　　乳糜胸的详细治疗：

　　治疗：约一半胸导管破裂患者可自行愈合，因此开始时可以采取间歇抽液减轻压迫症状，追踪观察。鉴于长期反复抽液会造成大量营养丢失，观察一段时间胸导管未愈合者，应及时进行胸导管结扎手术治疗。有人报道胸腔抽吸或引流后注入碘滑石粉造成胸膜粘连、闭锁，防止乳糜漏出。癌肿引起者，可按癌性胸腔积液治疗。

　　(一)非手术治疗非手术治疗适用于发病缓慢，乳糜液最不多及不适宜胸部手术的患者。

　　初始治疗包括缓解胸腔和胸部淋巴管系统的压力。有时，单侧或多侧胸腔穿刺术可缓解胸腔压力；但是持续性胸腔引流则更有效，它能够对那些胸液反复出现的患者进行监测，以便更精确地掌握乳糜液渗漏的程度。

　　由于肺通气不足，持续性胎循环或肺部发育不全，有必要给予先天性乳糜胸患者机械通气。一些病例中，严重的乳糜胸可导致非免疫性胎儿水肿，那么给予出生前治疗就显得很有必要，比如子宫内胸腔穿刺术或胸膜羊膜分流术。

　　为避免严重的营养不良和免疫缺失，必须补充所每日所丢失的成分，比如白蛋白、总蛋白、淋巴细胞和电解质。由于任何口服的药物均能增加淋巴流动，而且并不是所有的中链脂肪乳都能被门脉系统直接吸收，所以对医生而言在治疗初始阶段最佳的治疗方法是选择全静脉营养支持，而不是口服药物治疗。

　　除非是在保守治疗时出现严重的营养失衡，否则只有在满足以下条件时才给予手术治疗：成人每日平均损失量大于1500ml，或者是满一岁儿童每日引流量大于l00ml持续5天，或者持续保守治疗2周后乳糜引流量仍无明显减少的患者。

　　另外，放疗或化疗或者联合使用均能够缓解淋巴瘤或其他新生物所致的乳糜胸。通过胸腔闭式肋间引流或反复胸腔穿刺，抽尽胸腔积液，促使肺组织扩张，消灭胸内残腔，有利于胸膜脏层与壁层粘连，以促进胸导管或其分支的破口早日愈合，并通过高蛋白、高热量、低脂肪饮食和肠外营养和输血补液以减少乳糜液的外溢而促使治愈。保守疗法一般适应于病人情况尚好，胸腔乳糜液<300～500ml/d。连续治疗l周左右，观察病人有无好转倾向。如果保守治疗失败则应采取手术治疗。

　　(二)手术治疗

　　1.手术适应证

　　(1)发病急骤，乳糜液引流量每日超过1500ml以上，临床症状较重者，应及早手术。

　　(2)胸部手术如食管癌根治术后出现的乳糜胸，多为术中损伤胸导管主干引起，保守治愈的机会较少。如果观察保守治疗时间过长，将导致失去手术时机，病人可因衰竭致死。因此对手术后乳糜胸每日乳糜量在1000ml左右，经观察、保守治疗一周后无减少趋势者应积极手术治疗。

　　2.手术切口一般取患侧切口进胸。胸部术后早期出现的胸糜胸，可选择经原手术切口进胸。有人主张动脉弓以上胸导管损伤应左侧进胸，主动脉弓以下损伤宜右侧进胸。

　　3.手术操作手术前4h口服30ml牛奶，增加乳糜量，便手术中寻找胸导管破口。

　　(l)胸导管结扎术经后外侧切口由第五或第六肋间进胸。吸净胸腔内积液，沿胸导管上下进行探查，多可见从破口处流出乳白色液体，在胸导管破口的上下端用粗丝线双重结扎即可。

　　(2)膈肌上胸导管结扎胸腔内胸导管破口小易导找时，可在膈肌主动脉裂孔处暴露胸导管后对其进行缝扎。也可把奇静脉和主功脉间的组织作环形整块缝扎。缝扎确切时，胸膜腔内亦无乳糜液外漏。

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