胸部创伤的诊断检查方法 重症胸部创伤ARDS的防治

　　胸部创伤的诊断检查方法：

　　病史：受伤部位、利器形状和长度；伤后有无胸痛、气促、咯血及休克表现。

　　体检：注意生命体征变化。有无呼吸困难、休克及心脏压塞表现。局部检查应注意气管有无移位，呼吸动度是否对称，有无胸壁塌陷或反常呼吸，肋间是否膨隆或变窄，有无骨擦音或捻发感，有无叩诊浊音或过度反响，有无呼吸音减低或心音改变。

　　诊断性胸穿术及心包穿刺术：前者为简单易行的诊断手段：诊断气、血胸穿刺点分别为第2肋间锁骨中线外侧和第6肋间腋后线前方。注意：如抽得血性泡沫系刺入肺内，应稍退针后再抽吸。后者可了解有无心包积血，但假阴性较多。心包穿刺可在心电监护下进行。

　　Ｘ线检查：是目前胸部创伤最常见的检查项目。通过平片，可以观察有无肋骨骨折、骨折的数量及移位情况；可以反映有无血胸、气胸；可以判断膈疝、纵隔血肿或气肿以及肺损伤等。

　　CT与MRI：CT比X线技术的敏感性高100倍，显著地提高了血胸、气胸、肺实质损伤、心脏损伤、创伤性膈疝、大血管损伤等的检出率。胸部ＣＴ对肺挫伤的诊断明显优于常规胸片。MRI扫描技术与CT不同，可多方位成像，可做横断面、冠状面、矢状面及任意斜位断层成像，既能显示组织解剖结构及病理情况，又能反映组织生化环境及代谢情况，可根据创伤特点，人为选择不同参数进行加权，以突出创伤部位与正常结构间的差别，可发现某些CT显示不出的创伤。

　　超声技术：超声技术除对胸骨骨折、肋骨骨折、心包积液、胸腔积液的诊断及指示穿刺部位有帮助外，更重要的用于心脏创伤所致瓣膜脱垂及腱索断裂、膈的破裂、胸主动脉及其分支破裂以及主动脉假性动脉瘤的诊断。由外科医师进行胸部超声检查较胸部X线检查能更快而准确地发现胸部闭合伤或开放伤的胸腔积液。

　　心肌酶谱及心脏肌钙蛋白T：心肌酶谱(ME)主要包括乳酸脱氢酶及同工酶、磷酸肌酸激酶(CPK)及其同功酶(CPK-MB)，是20世纪90年代诊断心肌挫伤特异而敏感的指标。心脏肌钙蛋白T(cTnT)是一种特异性优于CPK-MB诊断心肌损伤的。cTnT含量检测对心肌损伤早期诊断具有一定的特异性和敏感性，是目前临床诊断心肌损伤较为理想的指标。

　　食管镜和纤维支气管镜：食管镜或食管造影不仅可明确诊断食管穿孔，而且还能确定破裂部位、范围及穿孔方向。气管和支气管损伤多发生于严重的胸部撞击伤或挤压伤，对怀疑有支气管破裂而病人情况允许可施行急诊纤维支气管镜检查，这对早期诊断和救治具有重要的临床意义。急诊纤支镜多在床旁施行，术前应充分吸氧，做好抢救准备，术中应加强监护。

　　重症胸部创伤是指创伤后胸部及其重要脏器受到严重损伤，导致呼吸、循环功能障碍，如不及时有效地进行处理，可造成严重的后果。因此，尽早诊断胸部创伤的严重程度、及时采取相应有效的治疗措施是抢救成功的关键。在重症胸部创伤的治疗中，ARDS的防治和HTS的复苏是急诊抢救的重要问题。

　　ARDS的防治

　　胸部创伤后胸廓的完整性遭到破坏，浮动胸壁、血气胸破坏了胸内的负压平衡，浮动胸壁下常合并严重的肺挫裂伤，使得胸部创伤比其他部位损伤容易发生ARDS。创伤性肺挫裂伤的病理变化早期为肺出血、肺淤血，继之为肺泡、肺间质水肿，肺循环压力增高而血流量减少，使低氧血症进行性加重。胸部创伤的诊断除临床表现外主要依据X线平片及CT检查，特别是CT敏感性高，可明确病变部位、性质、范围和程度，力争早期诊断、早期治疗，减少肺挫裂伤状态下ARDS的发生。机体在严重创伤时产生许多细胞因子和炎症介质，引起广泛的炎症反应，一反应引起的后果包括：

　　（1）形成微血栓机械阻塞肺毛细血管；

　　（2）损伤肺微血管内皮和肺泡上皮；

　　（3）远端小气道和肺小动、静脉痉挛，形成肺动脉高压。肺是一个接受全身回流血液的器官，首当其冲地受到循环炎症细胞及炎性介质的损伤。在胸部创伤时，肺更容易成为首先受害的靶器官。

　　由于ARDS多发生在创伤后24h内，必须提高警惕、严密观察。ARDS一经诊断，除积极治疗原发伤外，对低氧血症必须迅速纠正。此时可通过面罩以6～10L/min的高流速（氧的体积分为40%）给氧，如果患者动脉氧分压（PaO2）仍低于50mmHg（1mmHg=0.133kPa）则应尽早应用机械通气。

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