乳糜胸的治疗方法有哪些 乳糜胸的胸导管结扎术方法

　　由于各种原因流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔内称为乳糜胸。乳糜胸的发生与胸导管损伤或闭塞有关。该疾病对患者的身体健康有着很大的危害性，因此患者在确诊后一定要及时治疗，以免耽误最佳的治疗时间，导致病情加重。

　　(一)乳糜胸的治疗

　　治疗方案取决于病因。乳糜量的多少及病程持续的长短，通常采用综合治疗。

　　1.病因治疗

　　恶性肿瘤是乳糜胸的主要原因。其中，又以淋巴瘤最多见，此种患者对放疗及化疗反应皆较好，有的患者经治疗后瘤体缩小，上腔静脉或胸导管压迫解除，乳糜胸消失。放疗对Kaposi肉瘤所致的乳糜胸也有效。结核患者应行抗结核治疗。

　　2.对症治疗

　　减少进食量及服用低脂饮食，可减少乳糜液的生成。溢出速度快、量大者可禁食、胃肠减压及实行静脉高营养治疗，以阻断乳糜液形成，有利胸导管损伤的修复。可食用富含中链甘油三酯的棕榈油或椰子油，可防止营养不良的发生，减少乳糜液的形成。因为中链甘油三酯与长链脂肪酸不同，它自肠道吸收后不参与乳糜形成，而经门脉进入肝脏。

　　胸腔引流及胸膜粘连术：穿刺抽吸或闭式引流可缓解压迫症状。并可行胸膜粘连术，闭锁胸膜腔以阻止乳糜液的积聚。方法是在尽量引流的基础上，向胸膜腔内注入四环素(20mg/kg)、四环素粉针0.5～1.0g，溶于100ml生理盐水中，穿刺或从闭式引流管注入胸膜腔，嘱患者反复转动体位，让药液均匀涂布胸膜，尤其是肺尖。若为引流管则需夹管24h，观察2～3天，经胸透或摄片证实气胸已吸收治愈，可拔除引流管。

　　亦可用冷沉淀(纤连素、Ⅷ因子、纤维蛋白原和凝血酶)，本品属于人体生理物质，副作用较轻，少数患者出现一过性肝功损害，一般用1～2U加入5%氯化钙液10ml和氨甲环酸250mg，分1～5次喷注于胸腔，成功率较高，复发率为3.7%。自体血10～15ml胸腔内注射可反复多次。短棒杆菌制剂等，使胸膜腔产生无菌性炎症粘连。由于胸膜粘连术根治率不高，副作用较大，故目前多倾向于采用胸科手术疗法。

　　3.手术

　　溢出量大的乳糜胸患者，经正规的内科治疗(包括禁食、胃肠减压及静脉高营养等)两周以上无显著效果者，应尽早手术，以防止发生营养不良。手术方法是开胸或通过胸腔镜查找胸导管裂口，行修补缝合或予以结扎。术前可作淋巴管造影，临术前胃管注入亲脂染料等方法有助于在术前或术中确定胸导管破口或阻塞部位。手术路径单侧者经患侧切口，双侧者则经左侧进入。当开胸后难以找到破口，或因肿瘤包埋、纤维粘连难以分离时；可在膈上主动脉裂孔处结扎胸导管，顽固性乳糜胸患者可行胸腹腔转流术。

　　(二)乳糜胸的预后

　　术前应尽量改善营养状态，积极手术治疗可降低死亡率。

　　乳糜液积存在胸膜腔内即称乳糜胸。乳糜胸的手术指征并无统一的标准，通常认为保守治疗14d中每天胸腔引流管流出乳糜液在400ml以上；或连续5d，成人每天乳糜液流出1500ml以上，儿童每天多于100ml/岁，应手术治疗。对肺萎陷后不能完全复张，创伤性和手术后乳糜胸，特别是食管手术后乳糜胸，应积极进行手术治疗，因为保守治疗可使患者很快全身衰竭，失去手术时机。

　　乳糜胸的胸导管结扎术方法如下：

　　1、禁忌证

　　(1)伴有脊柱骨折的外伤性乳糜胸。

　　(2)对不能手术切除的胸腔肿瘤，特别是恶性肿瘤引起的乳糜胸应视为禁忌。

　　(3)非创伤性乳糜胸和一般情况差，不能耐受开胸手术者。

　　2、术前准备

　　术前应充分纠正营养不良和水、电解质紊乱，给予输血或血浆、高蛋白饮食、控制呼吸道感染。对自发性双侧乳糜胸或合并乳糜腹的病例，为明确胸导管损伤部位，术前可经足背淋巴管作淋巴造影。术前3～4h口服高脂饮食(奶油制品)或术前2～3h经胃管注入100～200ml橄榄油(气管插管时可将胃腔中剩余的橄榄油再抽出)有助于术中寻找胸导管的破损部位。手术中临时在大腿皮下或精索部淋巴管穿刺注射1%伊文思蓝水溶液，可在5～12min内使胸导管染色。同时也使胸导管破口周围的组织染成蓝色。

　　3、麻醉与体位

　　气管插管，静脉复合麻醉。侧卧位。

　　4、手术步骤

　　(1)单侧乳糜胸从乳糜液蓄积的一侧开胸。双侧乳糜胸选右侧开胸结扎胸导管比左侧方便。除原手术切口是经正中纵劈胸骨进胸者外，手术后乳糜胸再手术基本上选用原手术侧开胸。

　　(2)经右侧开胸结扎胸导管术。标准后外侧切口入胸。

　　清除胸膜腔内积液，切断并结扎右下肺韧带，将肺推向前上方，暴露后纵隔，沿奇静脉纵行方向切开纵隔胸膜后，在奇静脉与主动脉之间寻找呈珠白色半透明、4～5mm粗之胸导管。术前如进高脂饮食或胃管内注入橄榄油者，胸导管呈乳白色，在破口处不断有乳白色液体溢出。下肢注入伊文思蓝可使胸导管呈蓝色。沿胸导管上下进行探查，在破损的两端用丝线结扎，然后用纱布吸干附近积液，仔细观察有无乳糜液漏出。

　　(3)经左胸结扎胸导管。标准左后外侧切口进胸。清除胸膜腔内积液，切断并结扎左下肺韧带，将肺推向前上方，暴露后纵隔。

　　于主动脉上方切开纵隔胸膜，游离并将食管牵向左前方。暴露主动脉和它的肋间分支，结扎切断2根肋间动脉，从牵起的胸主动脉前面或后面接近胸导管，在破损的上下端结扎胸导管。食管切除术后乳糜胸可从主动脉右侧，经食管床，在奇静脉和主动脉之间，椎前筋膜的前面找出胸导管，不必分离和结扎肋间动脉。主动脉以上的胸导管损伤，应在左锁骨下动脉后方找出胸导管结扎。

　　(4)胸导管大块组织结扎。胸导管壁很薄，在解剖分离过程中容易受损伤，因此在寻找分离胸导管时应谨慎操作，防止造成新的损伤。另外，部分人的胸导管有解剖变异，呈多干型或另有侧支，因此对胸导管周围的组织不能做过多的解剖，要避开食管、主动脉和奇静脉，在膈上将这三者之间的所有组织紧贴椎前筋膜用粗丝线结扎2道，然后在主动脉弓上用同样方法结扎上段的胸导管。

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