胸部创伤的治疗及护理 胸部创伤引起的主要病理生理改变

　　胸部创伤的治疗及护理

　　就最近这几年来看，受到胸部创伤的患者越来越多，根据胸部创伤的治疗数据来显示胸部创伤已经明显的有着呈逐年增加趋势，根据统计胸部创伤占创伤的比例也十分的惊人，已经高达创伤的10%～15%，并且还有逐年增加的趋势。同时患有胸部创伤的患者面临着十分严重的多发伤，多发伤患者的病情不容乐观，死亡率极高，对患者的生命是一个重大的威胁。因此，要是能对胸部创伤患者进行准确全面的诊治，同时在治疗过程中有计划、有目的、有步骤的进行治疗护理，对于降低胸部创伤患者的死亡率有着重大的意义。在治疗胸部创伤患者时，减少患者胸部创伤并发症是重中之重。以下是对106例胸部创伤患者的治疗及护理报告。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料：本组临床资料中接受治疗的胸部创伤的患者106例，其中男性患者77例，女性患者29例；平均年龄43岁，年龄最小的患者15岁，年龄最大的患者67岁。本组患者均在受伤后48小时内接受治疗，经过治疗后患者最短住院时间5天，最长住院时间25天。治疗后对本组患者均进行了随访。

　　1.2治疗及护理：对于胸部创伤比较严重的患者，我们主要采取开胸手术进行治疗。胸部创伤比较严重的表现主要有以下几种病症，活动性胸腔出血，肋间或胸廓内血管出血行血管结扎，肺裂伤出血以及刀刺伤引起穿透性心脏损伤。开胸手术主要采用的技术包括剖胸探查术、多发伤和合并伤相关手术。

　　对于胸部创伤较轻的患者，我们采用非手术治疗手段对患者进行治疗，非手术治疗主要要求对患者需要抗感染、抗休克，帮助患者化痰、镇痛，稍微严重者需要实施肋骨夹板固定、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术，必要时还要对患者实施气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助患者进行呼吸。

　　在对胸部创伤患者进行护理时也需要注意多方面。给予胸部创伤患者实施鼻导管供氧或面罩供氧等辅助吸氧，每天至少要对胸部创伤患者进行3到4次的辅助吸氧；同时每天进行4次的雾化吸入；当患者觉得有痰时，要扶起患者同时拍击患者背部帮助患者咳痰、刺激患者隆突、鼓励患者咳痰，使患者能够及时的排出呼吸道内的分泌物，促进患者的肺复张，否则会引起患者窒息；同时还需要的是注意观察记录患者的呼吸情况，做好基础护理的各项准备工作；术后积极辅助患者做手术部位的肩关节以及手臂的轻微抬举运动；在患者拔出胸部的引流管后，要求患者最好早期下床活动；及早的促使患者进行肺功能锻炼；提醒患者需要注意的事项，尤其重要的是，锻炼进行的要适当，不要急于求成，导致不必要的严重后果，这里就需要医护人员对患者进行正确的健康指导。

　　2结果

　　本组胸部创伤患者78例患者进行了非手术治疗，治愈71例，死亡1例，死亡率为12.8%。28例患者实施了手术治疗，所有实施手术治疗的患者治愈27例，死亡7例，死亡率25%。经过手术治疗后死亡患者的主要死亡原因为，心脏穿透伤、大血管损伤以及复合伤伤情十分严重，在手术过程中未能抢救成功。肺部损伤严重，在手术后呼吸器官不能正常工作，导致呼吸功能严重衰竭死亡。非手术治疗的患者的死亡原因是严重感染致多器官衰竭后死亡。

　　3讨论

　　胸部对于人体来说是一个重要的身体部位，其内有人体重要的脏器，如果胸部受到创伤，很容易影响人们正常的呼吸及循环功能，甚至影响人体各项器官组织的正常运行，严重的危及到患者的生命。如何正确及时的治疗和合理细心护理胸部创伤患者是成功治疗胸部创伤的关键。在胸部患者入院后，医院首先要保证患者能够及时有效的得到治疗并脱离生命危险，在确认患者创伤情况后，要及时的根据创伤状况对患者进行救治。在胸部创伤患者中，进行非手术治疗的患者占绝大多数，治愈出院率也十分高，非手术治疗方法和护理技巧实际上适用于手术患者的治疗和护理。实践观察中表明合理细心的对胸部创伤患者进行护理，有助于创伤患者减轻疼痛，极大的缩短住院时间，对患者进行正确的健康指导，对患者的康复有较好疗效。每天科学化的辅助患者吸氧、进行雾化吸入、帮助鼓励患者咳痰、拍击背部助咳痰等对于每个胸部创伤患者都有极大的好处，观察中也表明这些基本适用于每个胸部创伤患者。当胸部创伤患者的病情相对稳定后，患者应在医生的指导下适当进行肺功能恢复锻炼，同时按照医生的健康教育对身体进行慢慢调整。如果在患者接受治疗后，不能按照科学合理的护理方法进行保养，治疗后就会出现肺不张等并发症，再次威胁到患者的生命。因此有效的治疗手段以及合理的护理方法对于减少胸部创伤患者出现并发症相当的重要。

　　胸部创伤引起的主要病理生理改变包括以下五个方面。

　　胸廓完整性及胸廓运动协调性的破坏正常呼吸运动有赖于完整的胸廓解剖结构及其运动的协调和对称。在胸部损伤特别是在发生多根肋骨双骨折、双侧多根肋骨骨折、合并胸骨骨折的肋骨骨折时，受伤的胸壁部分脱离胸廓整体，失去支持，形成浮游（动）胸壁，也称连枷胸。该部分胸壁在吸气时反而向内塌陷，使伤侧肺受压不能膨胀，并使伤侧胸膜腔内压力增高，纵隔向对侧移位，使对侧肺也受压缩，在呼气时该部分胸壁反而向外膨出，伤侧胸膜腔压力变小，肺膨胀，致使肺内二氧化碳不能排出，于是产生矛盾（反常）呼吸。其结果是肺通气量减少，残气量增加，二氧化碳蓄积,缺氧,纵隔摆动和扑动，回心血量减少，心搏出量减少。上述变化可导致呼吸循环功能的严重紊乱甚至衰竭。

　　正常胸膜腔负压的减小或消失正常胸膜腔负压(-4～-10cmH2O)的存在，对维持正常的呼吸运动,保持肺组织膨胀和肺的表面张力都是很重要的。发生气胸（尤其是张力性气胸或开放性气胸）、血胸、血气胸时，胸膜腔正常负压减小、消失甚至变成正压，伤侧胸膜腔内压力增高，肺受压而萎缩，纵隔向对侧移位，使对侧肺组织受压，纵隔摆动，其结果是肺呼吸面积及通气量减少而致缺氧。静脉因心血量的受阻使心排血量下降，均可造成呼吸循环功能不全，这种病理生理改变在开放性气胸或张力性气胸时尤为明显而严重，此外胸壁或膈肌完整性的破坏也对胸膜腔正常负压产生影响。

　　胸膜－肺休克在胸部开放性损伤时，大量空气进入胸膜腔，对满布神经末梢的胸膜和肺产生强烈的刺激，以及由于纵隔摆动对迷走神经的牵扯刺激，均可引起反射性呼吸循环功能失调而导致休克，称为胸膜－肺休克。

　　循环功能不全或衰竭在存在浮游胸壁、反常呼吸运动、胸膜腔负压减小或消失的胸部损伤中，胸膜腔内压力增高，纵隔移位、摆动和扑动，使腔静脉扭曲移位，静脉血向心回流受阻，回心血量减少,心排出量减少,冠状动脉灌注及外周循环灌注不良，导致循环功能不全或衰竭。在有大量血胸或有心脏大血管直接损伤时，就容易出现循环功能不全。循环功能不全又可引起肺内血流灌注减少，从而加重了通气/灌注比例失调,进一步影响呼吸功能。

　　呼吸道梗阻严重胸部损伤,由于肺组织内出血,支气管的痉挛及分泌物增多，或因疼痛使伤员不能作有效的咳嗽排痰动作，使呼吸道内分泌物，血痰或呕吐物积存而产生呼吸道的梗阻，引起缺氧甚至窒息。

　　胸部创伤的临床表现视损伤严重程度而异。主要有以下几种。

　　疼痛受伤部位剧烈疼痛，呼吸或咳嗽时加剧。

　　出血可以是胸壁伤口的出血，也可以表现为血胸。

　　咯血较大的支气管损伤和深部肺组织损伤后带有咯血。但肺损伤不一定都有咯血。肺表面挫伤可无咯血或伤后数日才于痰内出现陈旧性血块。肺爆震伤者在口、鼻腔内可见血性泡沫样分泌物。

　　呼吸困难气胸、血胸、连枷胸、反常呼吸、肺损伤、纵隔气肿、呼吸道梗阻均可引起不同程度的呼吸困难。

　　休克见于严重胸廓创伤，心脏和大血管创伤引起的大量失血、心包填塞以及心脏功能衰竭均可导致休克；开放性气胸可引起胸膜－肺休克。因治疗原则不同，应鉴别各种不同原因引起的休克。

　　皮下气肿及纵隔气肿常见。空气来源于肺、气管、支气管或食管的裂伤，经裂伤的壁层胸膜、纵隔胸膜或肺泡细支气管周围疏松间隙沿支气管树蔓延至皮下组织，胸壁皮下气肿最先出现，纵隔气肿先出现在颈根部。严重时（如存在张力性气胸），气肿可迅速沿皮下广泛蔓延，上达颈面部，下达腹壁、阴囊及腹股沟区。张力性纵隔气肿还可压迫气管及大血管而产生呼吸循环障碍。

　　胸壁伤口、伤道在开放性胸部创伤时，在胸壁可见伤口，根据伤口、伤道在胸壁的位置可判断可能被伤及的胸内脏器，以及是否同时有腹腔内脏器的损伤。

　　胸部创伤急症处理原则应尽快纠正或终止上述病理过程。

　　心、肺复苏对有严重呼吸循环障碍或已处于濒死状态者，应立即就地进行心肺复苏术。

　　保持呼吸道通畅及时清除口腔及气管内分泌物，如痰、血块、胃内容物等。可用手将口腔内分泌物挖出，紧急时可用口对口吸痰。在病情不重的清醒伤员，可给予适当止痛药或肋间神经阻滞处理以减轻疼痛后，鼓励作有效的咳嗽排痰。在伤势较重无力咳痰者，可用鼻导管插入气管内吸痰，或经喉镜气管镜吸痰，必要时行气管切开，以利吸痰。

　　补充血容量对失血性休克伤员要根据病情输入全血、血浆或代用品以补充血容量，纠正休克。

　　尽快消除胸壁软化及反常呼吸运动采用各种方法使软化胸壁固定以保持稳定，从而减轻或消除反常呼吸运动。如让伤员卧向受伤侧胸壁、软化胸壁用棉垫和绷带包扎或长宽胶布条重叠固定；局部沙袋压迫固定，用巾钳在胸壁肋骨作重力牵引固定等，对病情严重者还可经气管插管或气管切开，应用人工呼吸机进行辅助呼吸通气。有时亦可通过手术用钢针行肋骨骨折的内固定。

　　迅速解除胸内高压以恢复正常胸膜腔负压对气胸特别是张力性气胸应立即行第二肋间的胸腔穿刺或胸腔闭式引流，以迅速减除胸内高压。对大量血胸或血气胸亦应采取胸腔穿刺或闭式引流予以减压。在胸腔闭式引流后，若持续不断有大量气体排出，病人呼吸困难不缓解,伤侧肺仍不能复张时,则常提示有严重的肺裂伤、支气管损伤或食管损伤。

　　开放性气胸的急救应立即用消毒的厚敷料（多层无菌的凡士林纱布，外加厚纱布或棉垫）覆盖封闭伤口，再用宽胶布绷带或胸带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后按闭合性气胸进行处理。在伤员转运过程中应注意防止固定敷料的移位或滑脱。

　　对血胸的处理目前主张早期胸腔穿刺或胸腔闭式引流以排除胸内积血，以利于肺的膨胀及胸内负压的恢复，并可防止日后凝固性血胸、纤维胸及胸腔继发感染形成脓胸等并发症的发生。在已放置胸腔闭式引流的血胸伤员，应密切观察胸腔引流血液的量和速度。若引流血量每小时超过200ml，持续3小时以上，则提示胸内有进行性的活动出血。

　　对心包积血的处理有心包填塞症状时应立即作心包穿刺减压，缓解心包填塞症状及引起的血液动力学改变，并积极作好开胸探查的手术准备。

　　胸壁伤口的处理在处理上述诸类紧急情况病情稳定后，根据胸壁伤口的污染程度和受伤时间，采取进一步的手术清创缝合或清创后延期缝合处理。受伤在12小时以内污染不严重的伤口可在清创后一期缝合。该类伤员应常规给予破伤风抗毒素。

　　开胸探查手术的指征为：①进行性血胸；②严重的肺组织裂伤或气管、支气管损伤；③心脏大血管损伤引起的心包积血或心包填塞；④食管损伤或破裂；⑤膈肌损伤破裂或膈疝形成；⑥胸导管损伤；⑦胸腔内异物常是复合伤，可同时合并头颅、腹盆腔、四肢脊柱等损伤，故应根据不同损伤的不同病情，分别予以处理，有时需要多专业、多学科的共同抢救治疗，避免顾此失彼或主次不分。

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