胸膜炎的诊断 结核性胸膜炎治疗原则

　　核心提示：呼吸运动受限，局部压痛，呼吸音减弱，可闻及胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎：积液量多时患侧呼吸运动受限，甚则强迫体位，呼吸急促，心率加快，胸廓饱满，气管向健侧移位，叩诊呈实音，语颤、呼吸减弱或消失。

　　诊断标准

　　1.一般分为以下10型：

　　①纤维蛋白性胸膜炎：即“干性胸膜炎”，胸膜局部渗出少量纤维蛋白而无胸腔积液。多由肺部炎症蔓延至胸膜所致，多数无症状，少数病人有局限性针刺样痛。

　　②浆液纤维蛋白性胸膜炎：即“渗出性胸膜炎”，为浆液和纤维蛋白渗出积聚于胸腔内，常由结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、肿瘤性胸膜炎所致。胸痛气急为主要表现。

　　③结核性胸膜炎：由结核菌从原发综合征的淋巴结经淋巴管到达胸膜，或胸膜下的结核病灶蔓延至胸膜所致。临床主要有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。常有胸痛，气急及结核中毒症状。

　　④肿瘤性胸膜炎：由胸内或胸外癌肿，直接侵犯或转移至胸膜所致。主要表现为胸闷、进行性呼吸困难，并伴原发病灶的相应症状。

　　⑤化脓性胸膜炎：多由肺、食道、腹部感染等蔓延至胸膜所致。表现为恶寒、高热、胸痛、咳嗽和咯吐脓痰。

　　⑥真菌性胸膜炎：多由放线菌、白色念球菌累及胸膜所致。

　　⑦结缔组织病胸膜炎：常见于类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮等疾病。以胸痛、气急及原发疾病症状为主要表现。

　　⑧胆固醇性胸膜炎：为胸液中含有大量的游离胆固醇结晶，可能与脂肪代谢障碍有关，临床症状轻微。

　　⑨乳糜胸：为胸液中含淋巴乳糜，多因肿瘤、淋巴结结核、丝虫病肉芽肿压迫或损伤胸导管和乳糜池所致。胸闷、气急为主要表现。

　　⑩血胸：是指明显的胸腔内出血。是由于自发性气胸、含血管的胸膜黏连撕裂、或出血性胰腺炎等病因所致。主要表现为胸痛、胸闷、甚至休克等症状。

　　2.查体：

　　干性胸膜炎：呼吸运动受限，局部压痛，呼吸音减弱，可闻及胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎：积液量多时患侧呼吸运动受限，甚则强迫体位，呼吸急促，心率加快，胸廓饱满，气管向健侧移位，叩诊呈实音，语颤、呼吸减弱或消失。

　　3.x线检查：

　　于性胸膜炎病变局限者可无明显变化。胸腔积液较少时，见肋隔角模糊变钝。胸腔积液较多时，可见肺下野密度增加，阴影上缘自腋下向内下方呈弧形分布。

　　4.超声波检查：

　　可发现透声良好的液性暗区，可提示穿刺的范围、部位、深度。

　　5.实验室检查：

　　①胸腔积液常规、生化、培养可判断积液的性质，及发现结核菌或其他致病菌。

　　②结核菌素试验及结核杆菌抗体阳性有助于结核性胸膜炎的诊断。

　　③血常规检查白细胞计数可正常或增高，血沉常加快。

　　6.本病应注意与支气管肺癌胸膜转移及肝、肾、心脏疾病所致的胸腔积液相鉴别。

　　1休息与营养

　　2.抗结核药物治疗：疗程一般为12个月，初治轻症患者可适当缩短疗程，但不短与9个月，有时需适当延长疗程，抗结核药物应用原则和方案详见“肺结核的化学治疗”

　　3.胸腔穿刺抽液

　　抽出胸液可使肺复张，减少因纤维素沉着引起的胸膜增厚，粘连而改善呼吸功能，抽液量应根据液量多少及患者耐受情况而定。极少量积液可不抽取，或只做诊断性穿刺，中量以上积液应及早抽液，每周2~3次，每次抽出液量不宜超过1000ml，抽液不应过多过快，以免发生肺复张性肺水肿及循环衰竭。河北省胸科医院结核内科梁亚充

　　4.糖皮质激素的治疗

　　急性结核性渗出性胸膜炎中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗及抽液治疗同时应用泼尼松治疗，每日30~40mg，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后渐减量，一般疗程为4~6周，治疗时要注意激素的禁忌症和副作用，对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。

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