创伤性胸廓畸形的矫形治疗 胸部外伤的诊断

　　胸部创伤的特点及胸廓创伤性畸形的特征胸部严重创伤时外力的作用使胸壁的完整机制受到破坏，造成胸廓畸形，同时伴有肺挫伤、胸腔或腹腔脏器的损伤及血气胸。无论是连枷胸还是胸骨骨折均可造成反常呼吸。反常呼吸运动使双侧肺通气量减低，胸内的生理负压丧失，发生肺不张。由于潮气量下降，动静脉血在肺内分流，肺泡-动脉血氧差加大，形成严重的低氧血症。有人认为低氧血症是由于出现反常呼吸后肺内气体在左右肺内动荡，不能有效地与肺外气体交换造成二氧化碳潴留，低氧高碳酸血症称之为动荡气学说。另外反常呼吸可以加重肺损伤，使大量液体蛋白和细胞内物质从深处到间隙和肺泡内，形成肺水肿，降低肺的顺应性，使呼吸道阻力增加，气道分泌物蓄积，气体弥散减少，血氧饱和度下降，使病情向ARDS发展。因此反常呼吸是胸部创伤早期死亡的主要因素之一，其死亡率可达到20%～30%，在胸部创伤的救治过程中，早期纠正和限制反常呼吸往往是降低死亡率，提高生活质量的关键环节。随着对反常呼吸的危害性认识逐渐加深，所以控制反常呼吸越来越受到广大临床医生的重视。北京市房山区良乡医院胸心血管乳腺外科王立岩

　　从上世纪50年代开始对胸外伤反常呼吸的治疗在单纯胸带外固定压迫的基础上，开展了肋骨悬吊，肋骨钢丝固定，克氏针固定，胸壁悬吊，产生了许多以固定胸壁为目的的手术方式，取得了一定的疗效。进入80年代，由于呼吸机的普及，越来越多的应用呼吸机性气管内固定。由于无论是连枷胸，还是胸骨骨折的病员，多伴有肺挫伤，因此呼吸机应用在气管内固定控制反常呼吸的同时有效治疗了肺挫伤，也克服了由于外固定带来的护理上的不便。呼吸机的气道内固定受到多数外科医生的认可，很快得到普及，但是应用呼吸机治疗需要2到3周的时间胸壁才能达到稳定，1周以上需要气管切开。机械通气带来了许多并发症，如气管溃疡、狭窄、呼吸机肺炎等，以及昂贵的ICU费用等问题。也有人经鼻气管插管代替气管切开，但此措施需要较高操作技术。成功率很低，病人耐受性差。另外单纯机械通气难以矫正严重的胸廓畸形和脊柱侧弯等问题。

　　胸廓创伤性畸形的矫形治疗近年来，由于可吸收肋骨钉和爪形钛质肋骨接骨板的出现，使胸廓畸形得以有效矫正和治疗。2006年以来我们通过应用可吸收肋骨钉及爪形钛质肋骨接骨板，对56例严重胸部创伤胸廓畸形患者进行手术矫形治疗，纠正胸廓畸形，控制反常呼吸，优良率达到94.6%，取得了很好的疗效。尤其在基层医院，ICU病房设施不够完善，不能够有效控制呼吸机病的情况下，通过手术矫形治疗可以减少呼吸机使用。临床评估其优点：有效控制反常呼吸；纠正胸廓畸形及脊柱侧弯；减少呼吸机的应用时间；有效处理了胸腹部合并伤；避免再次手术取固定物；适合于基层医院应用。但其远期疗效还有待大宗病例观察。

　　1.有创伤痛史

　　各种利器（刀伤、钝器、火器伤）、各种暴力（交通事故、高空坠地、重物撞击等）、剧咳、呃逆、喷嚏或呕吐后。

　　2.呼吸道症状

　　咳嗽、咳血、呼吸时胸痛、气急。

　　3.并发气胸

　　创伤性气胸常并有皮下气肿，气管、食管破裂可出现纵隔气肿或颈部皮下气肿，吸气时纵隔移向健侧，胸部外伤的诊断为呼气时返回原位，甚至移向患侧，引起纵隔摆动。

　　4.血胸

　　如肺撕裂或肋间血管破裂可形成血气胸，中度以上血胸可引起休克，如胸膜腔积液多，有休克症状时应想到血胸可能。

　　5.胸腔积液

　　气管、食管、胸导管破裂可发生胸腔积液或液气胸、脓气胸、乳糜胸。

　　6.休克

　　较严重的胸部损伤的检查常伴有休克，表现烦躁，苍白，手足发冷，呼吸浅快，心动过速，血压下降，脉压变小，少尿或无尿。

　　7.急性创伤性呼吸功能不全

　　在创伤后24～48h内出现，呼吸困难逐渐加重，发绀，辅助呼吸肌强烈收缩，呼气性哮鸣音等。

　　8.肺挫伤

　　胸痛和咯血，病理改变为体液及血液流入肺泡及肺间质。

　　9.肺撕裂伤及肺血肿

　　X线表现为单房或多房，呈椭圆形薄壁囊腔，囊内有液面。

　　10.纵隔气肿及血肿

　　突发胸骨后痛，放射到双肩和臂，胸部外伤的检查可见咳嗽，呕吐，憋气，X线见纵隔两旁有平行的气带影，纵隔胸膜呈条状形。

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