如何诊断老年人胸腔积液与胸膜炎 莫名发烧发热要警惕是不是胸膜炎

　　老年胸腔积液的病因十分复杂，大致上可以分为三大类：①漏出性：常见于心血管疾病，如心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉梗阻等；肝肾疾病合并低蛋白血症时。②渗出性：常见于感染性炎症，如结核、病毒、化脓性细菌、真菌、寄生虫等；恶性肿瘤，包括原发肺癌、肺转移癌、淋巴癌及胸膜间皮瘤等；变态反应性炎症，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等；化学性炎症，如尿毒症等。③血性：常见于恶性肿瘤、肺梗死、外伤等。

　　老年胸腔积液的诊断可以分为四步。

　　第一步：确定有无胸腔积液。根据病史、体征，结合X线和超声检查资料，诊断一般应无问题。

　　第二步：确定胸水是漏出液或渗出液。各学者先后提出了各种不同的漏出液-渗出判别标准，先期临床上多用胸水常规检查“外观、细胞数、Rivalta试验、糖含量及比重”来判别，但它的敏感性和特异性都不高。1972年Light提出的渗出液诊断标准为，有以下1项者即可诊断：①胸液乳酸脱氢酶(LDH)＞血清LDH正常值上限的2/3或＞200U/L；②胸液/血清LDH＞0.6；③胸液/血清蛋白＞0.5。Lights标准的敏感性为98%，特异性为83%，由于该标准简明而可靠性高，为大多数临床医生沿用。值得注意的是某些治疗措施，如利尿剂可使胸液蛋白和LDH含量升高，而可能使漏出液被误判为渗出液。若加上胸液胆固醇＞1.43mmol/L或血清白蛋白-胸液白蛋白≤0.12g/L作为辅助标准则可以防止误诊。

　　第三步：对渗出液应进一步确定是良性或恶性，特别是中多量、增长快的浆液-血性胸液应警惕恶性的可能，胸液的CA50、ADA、IFN-γ、CEA及细胞学检查等对判别良、恶性有较大价值。CT、MRI检查有利于肺原发病灶的发现和性质的区分。必要时进行胸膜活检、细胞刷检及胸腔镜检查。老年胸腔积液患者即令是漏出液，尤其在没有明显心力衰竭或低蛋白血症时也不能放松对肿瘤的警惕。

　　第四步：结合病史、体格检查、影像学、实验室及其他特殊检查资料进一步明确原发病诊断。

　　患者中常常存在这样的质疑，大多数情况是年轻人，身体素质一直不错，但是由于感冒或者疲惫等原因，开始出现莫名持续发烧发热现象，有患者说像往常一样早起上班，人却莫名地开始发烧，体温高达39℃，在附近诊所行抗炎、退热治疗后稍有好转，奈何第二天再发间歇性低热，还出现咳嗽、咳痰等不适，“走一段路后就感觉胸闷、喘不过气。”后就诊发现是结核性胸膜炎疾病。为什么无缘无故就得了结核性胸膜炎？

　　结核性胸膜炎这是结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症，大多是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸腔积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。因此，一般咳嗽、咳痰两周以上，并伴有胸闷、气促应排查是否患有此病。

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