乳糜胸的诊断 乳糜胸的病因

　　诊断

　　胸液肉眼观会引起误导，在进食后仅有乳糜的唯一成分乳糜微粒会进入血液中，所以胸水中出现乳糜微粒是生化上诊断乳糜胸的金标准。尽管目前认为渗出液中甘油三酯浓度高于110mg/dl，则基本可以诊断乳糜胸，但是乳糜样渗出液中甘油三酯的浓度亦可以达到同样的浓度水平，而且即使没有乳糜微粒的存在，高甘油三酯血症患者的胸液中甘油三酯浓度往往高于110mg/dl。所以，由于缺少对脂蛋白的研究，需要在原来的诊断标准上加上两个条件以提高其特异性：胸水/血清胆固醇比值小于1，以除外乳糜样渗出液；高甘油三酯血症患者的胸水/血清甘油三酯比值大于1。严格依照此标准，那么甘油三酯浓度超过110mg/dl的乳糜胸的阳性预测值则不超过60%。为了排除全静脉营养流入胸腔的偶发事件，建议对怀疑是乳糜胸的患者进行葡萄糖和钾离子的测定。

　　诊断检查：

　　胸膜腔穿刺或闭式引流术胸导管的损伤在创伤后24h即可表现出来，乳糜液的多少和性质与进食的量和性质有关，禁食状态下的乳糜液外观多不典型，可呈淡黄色或粉红色，静置后呈“胶冻状液”，进食后胸腔引流量显著增加，可呈米汤样或生乳状。

　　乳糜液乳糜性渗出液为无臭味、碱性、淋巴细胞比例占多数的渗出液。检查对胸膜腔引流液或穿刺液的化验检查，可确诊乳糜胸的发生。为提高化验的准确性可在患者进食高蛋白，高脂肪饮食后采样化验。

　　1.最初为淡黄色或粉红色液体，放置24h后呈胶冻样凝块.该特点时乳糜胸的早期诊断很有帮助。

　　2.典型的乳糜液为白色乳状液体，放置后有油甚，加入乙醚可以澄清，比重超过1.012。生化检查：脂肪含量0.004～0.04g/L，三酸甘油酯超过5.645mmol/L，蛋白含量10～60g/L。镜检；内含少量红细胞，但以白细胞居多，约占90%，淋巴细胞（400～600）xl06/L，T细胞占90%。苏丹Ⅲ直接染色阳性。

　　放射性核素检查摄入131I标记的脂肪后，在体表及穿刺液作计数可较准确的诊断乳糜外溢。

　　胸导管造影术同一般淋巴管造影术，可对胸导管的损伤作定位诊断。经足部淋巴管注入脂类染料5ml后立即注射生理盐水500ml冲洗，造影剂可很快在胸导管中显影。此法操作复杂，失败率较高，且大量注射造影剂可影响肺功能，故不常采用。

　　乳糜胸的病因概要：

　　乳糜胸是一种少见病，胸腔手术是目前最常见的病因。乳糜胸往往继发于创伤、管壁薄弱或导管阻塞。在非创伤的病因中，最常见的是恶性淋巴瘤。乳糜胸的病因有创伤性原因与非创伤性原因这两大类。而乳糜胸的发病机制：乳糜胸含有比血浆更多的脂肪物质、丰富的淋巴细胞以及相当数量的蛋白质、糖、酶和电解质。一旦胸导管破裂，大量乳糜液外渗入胸膜腔内，必然引起两个严重的后果：严重脱水、电解质紊乱和进一步加剧了体循环血容量的不足和心肺功能衰竭。

　　乳糜胸

　　乳糜胸的详细解释：

　　流行病学

　　乳糜胸是一种少见病，日前随着胸腔外科手术的增多而逐渐多见起来。以冠状动脉手术为主的胸腔手术后的发病率大约为0.5%。胸腔手术是目前最常见的病因。其他原因引起的乳糜胸，如淋巴瘤、交通事故等，发病率极低。

　　假性乳糜胸发病率更低。最常见的病因是结核性胸膜炎或气胸治疗后形成的胸膜纤维化，目前也非常少见，并随着罹患此病的年龄增加而更为少见。

　　病因学和发病机制

　　（一）病因学

　　乳糜胸起因于乳糜从胸导管中渗漏，这种渗漏往往继发于创伤、管壁薄弱或导管阻塞。胸导管相对比较薄弱，即使只是一次较突然的牵拉（例如一次用力的咳嗽）也会导致断裂。如果像咳嗽这样微小的损伤即导致乳糜胸，我们必须要怀疑一些潜在的问题，并进行必要的检查。如果在儿童发生了乳糜胸，首先必须怀疑畸形的存在。

　　胸导管创伤性断裂是交通事故的早期或晚期并发症。但是目前大多数病例见于各种涉及心脏、肺或头颈部区的手术，甚至可以见于胸腔镜手术。各种胸科手术致乳糜胸的发生率大约为0.5%。儿童中最常见的病因是心脏畸形手术的术后并发症。

　　在非创伤的病因中，最常见的是恶性淋巴瘤。一旦发生不明原因的乳糜胸，首先应该怀疑是否存在淋巴瘤，其中最常见的类型为非霍奇金淋巴瘤。胸水中往往见不到恶性细胞，而且如果乳糜胸是首发症状，确定诊断可能相当困难。其他的恶性肿瘤可能由于远处转移而导致胸导管阻塞，但是实际上这种情况非常少见。

　　除了在那些直接侵及淋巴管的疾病中乳糜胸比较常见外，其他大多数疾病中是极其少见的并发症。先天性乳糜胸多见于胸导管畸形，出生时的损伤所致乳糜胸相对少见。

　　乳糜胸的病因

　　（1）创伤性

　　1）胸部外伤由于胸导管位于后纵隔脊柱旁沟内，受到脊柱的保护，所以胸部外伤而致的胸导管损伤发生率很低。钝性损伤多继发于脊柱过伸、躯干挤压、高处坠落胸导管受到过度牵拉时。极为罕见的情况是刺刀、弹片穿刺胸部，直接损伤胸导管。

　　2）胸腔手术损伤乳糜胸是胸腔手术后的严重并发症之一。约半数的胸导管损伤是由胸腔外科手术引起。由于在主动脉弓上、下区，胸导管与食管解剖关系密切，因此食管中、上段肿瘤切除中较易损伤胸导管。另外在纵隔、胸膜、肺、膈肌、颈椎，交感神经节等手术中均可损伤胸导管，并发乳糜胸。

　　3）心脏直视手术损伤1971年Thomas及McGoon首次报告在体外循环手术后发生乳糜胸。随着体外循环手术的日益增多，心脏外科医师对该手术并发症的认识也逐渐加强，心脏手术后引起乳糜胸可能和以下因素有关：①开胸时损伤前纵隔内淋巴组织与胸导管之间的通路；②手术操作中直接损伤胸导管或淋巴管；③体外循环时上腔静脉压力增高，导致胸导管的正常通路受阻，胸导管内雎力增高，使淋巴引流障碍而溢到管外，进入胸腔。

　　（2）非创伤性：

　　1）疾病：淋巴管瘤、淋巴管瘤病；肠淋巴管扩张症、蛋白丢失性肠病；恶性肿瘤[淋巴瘤、转移癌、Kaposi’s肉瘤（AIDS）]；纵隔肿瘤（畸胎瘤、主动脉瘤、胸骨后甲状腺肿）；感染性疾病（结核、丝虫病、胸膜炎和脓胸、肺炎）；影响淋巴管的疾病（淋巴管平滑肌瘤病、肺结节性硬化症、Gorham‘s综合征；胸导管囊肿、黄甲综合征、巨大淋巴结增生症。

　　2）先天性：先天性淋巴管畸形；淋巴管发育不全；胸导管闭锁；淋巴管不发育；淋巴管系统曲张，淋巴管系统肥大；淋巴管发育异常。

　　3）特发性。

　　4）全身性因素：甲减、系统性红斑狼疮、漏出性胸液、肝硬化、心力衰竭、肾病综合征。

　　（二）发病机制

　　胸导管是全身最粗、最长的淋巴管。收集约全身3/4的淋巴液。由左右腰干和胸干汇合而成。下端以膨大的乳糜池起于第二腰椎体前方，常于第十二胸椎平面穿过膈肌的主动脉裂孔。向上进入胸腔。沿脊柱前方偏右侧行走在奇静脉和主动脉之间，于第四或和第五胸椎平面偏左越过主动脉弓，沿胸上段食管左侧入食管上三角区。在左锁骨下动脉的后内侧达颈部，汇入左颈内静脉与左锁骨下静脉的汇合处。胸导管主要收集来自左上半身及整个下半身的乳糜液。在部分人中亦收集左、右支气管纵隔干和前纵隔淋巴干的非乳糜性淋巴液。乳糜液含丰富的蛋白质、脂肪、电解质、抗体和较多量的淋巴细胞，其电解质浓度与血浆相似。人体约20%的脂肪吸收后经胸导管汇入血液。乳糜液中的总蛋白，相当于血浆蛋白浓度的一半，淋巴细胞为（400～6000）×10^6/L，其中T淋巴细胞与90%。24h内约2000ml乳糜液流经胸导管。

　　乳糜胸含有比血浆更多的脂肪物质、丰富的淋巴细胞以及相当数量的蛋白质、糖、酶和电解质。一旦胸导管破裂，大量乳糜液外渗入胸膜腔内，必然引起两个严重的后果：①富有营养的乳糜液大量损失必然引起机体的严重脱水、电解质紊乱、营养障碍以及大量抗体和淋巴细胞的耗损，降低了机体的抵抗力；②胸膜腔内大量乳糜液的积贮必然导致肺组织受压，纵隔向对侧移位以及回心血流的大静脉受到部分梗阻，血流不畅，进一步加剧了体循环血容量的不足和心肺功能衰竭。

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