胸部创伤的急症处理原则,胸部创伤病理生理改变

　　胸部创伤的急症处理原则

　　应尽快纠正或终止上述病理过程

　　心肺复苏对有严重呼吸循环障碍或已处于濒死状态者应立即就地进行心肺复苏术

　　保持呼吸道通畅及时清除口腔及气管内分泌物如痰血块胃内容物等可用手将口腔内分泌物挖出紧急时可用口对口吸痰在病情不重的清醒伤员可给予适当止痛药或肋间神经阻滞处理以减轻疼痛后鼓励作有效的咳嗽排痰在伤势较重无力咳痰者可用鼻导管插入气管内吸痰或经喉镜气管镜吸痰必要时行气管切开以利吸痰

　　补充血容量对失血性休克伤员要根据病情输入全血血浆或代用品以补充血容量纠正休克

　　尽快消除胸壁软化及反常呼吸运动采用各种方法使软化胸壁固定以保持稳定从而减轻或消除反常呼吸运动如让伤员卧向受伤侧胸壁软化胸壁用棉垫和绷带包扎或长宽胶布条重叠固定；局部沙袋压迫固定用巾钳在胸壁肋骨作重力牵引固定等对病情严重者还可经气管插管或气管切开应用人工呼吸机进行辅助呼吸通气有时亦可通过手术用钢针行肋骨骨折的内固定

　　迅速解除胸内高压以恢复正常胸膜腔负压对气胸特别是张力性气胸应立即行第二肋间的胸腔穿刺或胸腔闭式引流以迅速减除胸内高压对大量血胸或血气胸亦应采取胸腔穿刺或闭式引流予以减压在胸腔闭式引流后若持续不断有大量气体排出病人呼吸困难不缓解伤侧肺仍不能复张时则常提示有严重的肺裂伤支气管损伤或食管损伤

　　开放性气胸的急救应立即用消毒的厚敷料（多层无菌的凡士林纱布外加厚纱布或棉垫）覆盖封闭伤口再用宽胶布绷带或胸带包扎固定使开放性气胸变为闭合性气胸然后按闭合性气胸进行处理在伤员转运过程中应注意防止固定敷料的移位或滑脱

　　对血胸的处理目前主张早期胸腔穿刺或胸腔闭式引流以排除胸内积血以利于肺的膨胀及胸内负压的恢复并可防止日后凝固性血胸纤维胸及胸腔继发感染形成脓胸等并发症的发生在已放置胸腔闭式引流的血胸伤员应密切观察胸腔引流血液的量和速度若引流血量每小时超过ml持续小时以上则提示胸内有进行性的活动出血

　　对心包积血的处理有心包填塞症状时应立即作心包穿刺减压缓解心包填塞症状及引起的血液动力学改变并积极作好开胸探查的手术准备

　　胸壁伤口的处理在处理上述诸类紧急情况病情稳定后根据胸壁伤口的污染程度和受伤时间采取进一步的手术清创缝合或清创后延期缝合处理受伤在小时以内污染不严重的伤口可在清创后一期缝合该类伤员应常规给予破伤风抗毒素

　　开胸探查手术的指征为：①进行性血胸；②严重的肺组织裂伤或气管支气管损伤；③心脏大血管损伤引起的心包积血或心包填塞；④食管损伤或破裂；⑤膈肌损伤破裂或膈疝形成；⑥胸导管损伤；⑦胸腔内异物存留

　　复合伤的处理严重的胸部损伤常是复合伤可同时合并头颅腹盆腔四肢脊柱等损伤故应根据不同损伤的不同病情分别予以处理有时需要多专业多学科的共同抢救治疗避免顾此失彼或主次不分

　　胸部创伤病理生理改变

　　胸廓完整性及胸廓运动协调性的破坏正常呼吸运动有赖于完整的胸廓解剖结构及其运动的协调和对称在胸部损伤特别是在发生多根肋骨双骨折双侧多根肋骨骨折合并胸骨骨折的肋骨骨折时受伤的胸壁部分脱离胸廓整体失去支持形成浮游（动）胸壁也称连枷胸该部分胸壁在吸气时反而向内塌陷使伤侧肺受压不能膨胀并使伤侧胸膜腔内压力增高纵隔向对侧移位使对侧肺也受压缩在呼气时该部分胸壁反而向外膨出伤侧胸膜腔压力变小肺膨胀致使肺内二氧化碳不能排出于是产生矛盾（反常）呼吸其结果是肺通气量减少残气量增加二氧化碳蓄积缺氧纵隔摆动和扑动回心血量减少心搏出量减少上述变化可导致呼吸循环功能的严重紊乱甚至衰竭

　　正常胸膜腔负压的减小或消失正常胸膜腔负压(-～-cmHO)的存在对维持正常的呼吸运动保持肺组织膨胀和肺的表面张力都是很重要的发生气胸（尤其是张力性气胸或开放性气胸）血胸血气胸时胸膜腔正常负压减小消失甚至变成正压伤侧胸膜腔内压力增高肺受压而萎缩纵隔向对侧移位使对侧肺组织受压纵隔摆动其结果是肺呼吸面积及通气量减少而致缺氧静脉因心血量的受阻使心排血量下降均可造成呼吸循环功能不全这种病理生理改变在开放性气胸或张力性气胸时尤为明显而严重此外胸壁或膈肌完整性的破坏也对胸膜腔正常负压产生影响

　　胸膜－肺休克在胸部开放性损伤时大量空气进入胸膜腔对满布神经末梢的胸膜和肺产生强烈的刺激以及由于纵隔摆动对迷走神经的牵扯刺激均可引起反射性呼吸循环功能失调而导致休克称为胸膜－肺休克

　　循环功能不全或衰竭在存在浮游胸壁反常呼吸运动胸膜腔负压减小或消失的胸部损伤中胸膜腔内压力增高纵隔移位摆动和扑动使腔静脉扭曲移位静脉血向心回流受阻回心血量减少心排出量减少冠状动脉灌注及外周循环灌注不良导致循环功能不全或衰竭在有大量血胸或有心脏大血管直接损伤时就容易出现循环功能不全循环功能不全又可引起肺内血流灌注减少从而加重了通气/灌注比例失调进一步影响呼吸功能

　　呼吸道梗阻严重胸部损伤由于肺组织内出血支气管的痉挛及分泌物增多或因疼痛使伤员不能作有效的咳嗽排痰动作使呼吸道内分泌物血痰或呕吐物积存而产生呼吸道的梗阻引起缺氧甚至窒息

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