我的支架都成功了，居然还会胸痛！这是为什么呢？

　　现代医学的发展，很重要的一点就是医疗器械的进步。以往需要“大刀阔斧”，现在一个微创手术完事后可能只留下几个针眼而已。虽然我的专长是药物研究，但是不得不承认冠脉介入（PCI）的出现将心血管病治疗推到了一个新的高度。

　　PCI技术分为多种，有球囊、旋磨术，还有最为大家熟悉的“支架”。

　　所谓“人红是非多”，支架为广大患者解除病痛之时也惹来诸多非议。不过在我看来很多指责都是片面之词，而且任由这些不实消息在坊间传播，除了拉仇恨好像也没有别的好处，为此我还在微信平台上专门为支架撰文平反。

　　今天要探讨的问题仍然跟支架有关，而且还可能要戳到其“痛点”。

　　支架

　　胸痛

　　人的冠状动脉只有3毫米左右，支架治疗就是针对这狭窄之地进行的，所以也常常被比喻成“针尖上跳舞”，不过临床上仍有部分患者在支架后发生“胸痛”而重回医院求诊。

　　支架后胸痛是较为常见的术后副反应，接到患者诉求后我们会详细询问病史和支架的过程，综合分析辨别胸痛的原因。一般来说我们会将其分为两类：缺血性胸痛和非缺血性胸痛。常见的缺血性原因包括：边支血管闭塞、主支血管慢血流或无复流、支架内血栓形成；常见的非缺血性原因包括心理因素、支架牵张、胸部疾病、颈椎病和消化道疾病等。

　　缺血导致的胸痛

　　疏通了大血管，堵了周边小血管

　　我们通常把造成堵塞的血管称之为“犯罪血管”，支架目的是打通犯罪血管，让血液可以畅通无阻。然而这一过程容易产生新的问题：整治罪犯血管的同时容易压迫周边小血管（边支血管），或导致原有的斑块进入边支血管，最终引发边支血管的堵塞。

　　边支血管受累也会引发患者胸痛、胸闷的症状，较之支架内血栓要稍轻微。临床上我们多通过心电图检查和化验肌钙蛋白来确诊，治疗上一般采取对受压的细小血管进行“药物扩张”，以保证血液正常流通，同时辅以抗痉挛治疗。如果边支血管比较大，也应考虑支架植入治疗。

　　远水有时候真的救不了近火

　　很多支架手术能够非常成功地解除狭窄部位的闭塞，然而较远部位血管的血流仍然缓慢甚至完全丧失，因此纵使大血管得以疏通也无法完全支撑正常的心脏功能，此时患者可能因为缺血而出现胸痛症状。导致血流过慢或无复流的情况有很多，如血管再灌注损伤和血管痉挛等。

　　我接触过一位八十岁的冠心病患者，在家人的极力要求下为其做了支架手术。考虑到患者心梗的面积和综合病情，实际上十年之前他就应该做了，拖了这么久不免有点亡羊补牢。最终手术成功了，患者却在一个月之后因为胸痛难忍来复诊，检查发现支架后无复流。究其原因：这位患者因为长期的血栓致使远端血管闭塞，同时伴有内皮细胞损伤和一些炎性反应，导致初次支架疗效不如预期。由于该情况容易导致休克，我们建议他住院以便密切观察。

　　支架内血栓再度形成

　　这是支架介入治疗最严重的并发症之一，严重者可导致死亡！

　　这类患者往往表现为持续性、剧烈的胸痛，同时伴有大汗、恶心和呕吐等症状。我曾经会诊过一个因为连续2个月内出现多次胸痛到医院就诊的老年患者，我们紧急为其安排心电图检查，同时测量相关心肌酶和肌钙蛋白水平，最后复查冠脉造影确诊为支架后血栓。

　　由于他的情况比较特殊（糖尿病、高血脂、高血压和未能戒烟），医院为其进行了二次支架，然而还是出现了支架内血栓，且胸痛程度愈演愈烈……直到完成第四次支架后才获得了满意的疗效。最终在严密的抗血小板药物治疗下，他直到现在都没有再出现支架血栓的情况，胸痛的症状也基本消失。

　　其他原因导致的胸痛

　　精神过于紧张

　　很多患者做完支架后一直焦虑不安，担心血管里突然放置一个“异物”会导致意外。在我看来有这种想法倒是挺正常的一件事情，好比装过假牙的人起初也总感到不舒服。只是心理负担太重的话确实不利于康复，而情节严重者也确实会导致新的症状——胸痛。

　　因为精神原因引发的胸痛位置大都不固定，进行心电图、心肌酶和肌钙蛋白等检查也没有异常现象。这类患者无需担心支架本身的问题，而是应该放宽心多跟医生和家属沟通，了解支架自身的特点和治疗原理，需要“时间治愈”，必要时还应考虑抗焦虑治疗。

　　支架牵张、胸部疾病和心律失常

　　非缺血性胸痛原因很多，除了精神因素以外，也可能存在“实实在在”的问题。

　　有些患者因为病变过重，不得不植入长支架或多枚支架，就有可能因此出现“血管外膜牵张”，患者容易在休息时出现胸痛。对于这类很少见的“后遗症”，可以不必太过担心，多数患者会在一个月之内完全缓解。

　　另外，患者本身也可能因为心律失常、呼吸系统、消化系统等原因导致胸痛，虽然跟支架本身无关，但是很容易“混淆视听”。患者应该尽可能清晰地描述胸痛的具体部位、发生时间、实际感受及其他病史，及时辨别病因。

　　支架后的生活要“精打细算”

　　接受支架介入治疗的患者基本宣告人生进入了另一个阶段，倒不是说这项技术本身会如何为难身体，而是它要求接受支架的人在接下来的康复历程中要非常“规矩”，以往不修边幅的生活方式必须统统改掉。

　　吃饭不能太饱，戒烟，穿衣保暖及时增添衣物，重体力活一律取消，同时还要保持心情舒畅。还有一点非常关键：支架术后的用药按时按量，药物的任何更改都要在医生的指导下进行，如有不适及时到医院就诊。

　　支架的出现，让以往绝大多数无助的冠心病患者重新看到了生命如初的希望，这是科技发展带来的利好。不过与发达国家相比，我国支架的利用率还是偏低。由于风险相对较高且受技术条件限制，很多急诊患者实际上未能得到最及时的救治。

　　当然，很多人有时也会疑问：我花了这么多钱放了支架，疗效却不让我十分满意。其实我很能理解这种落差，就像我们全心全意准备一件事情，最后却不尽如人意。

　　医学很多时候也是不对等的，我们能做的就是尽可能以精确医疗的方式改善生活质量。放了支架并不意味着冠心病得到了治愈，更不能保证跟健康人一样再无痛楚。而只要保持健康积极向上的生活方式和心态，旧能获得最佳的疗效。