胸部创伤急救

　　胸部创伤是指由各种原因导致的胸壁和胸部脏器伤，是常见的外科急诊。由于心肺及大血管位于胸腔内，胸部创伤后容易发生呼吸和循环功能衰歇，现代创伤的特点为严重合并伤越来越多，往往导致危急状态，其中胸部伤占有特殊的重要地位，是创伤死亡的主要原因之一。

　　胸部创伤的类型根据胸膜腔是否与外界相通，将胸部创伤分为闭合性和开放性两类。

　　1、闭合性损伤多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所引起。轻者只有胸壁软组织挫伤和（或）单纯肋骨骨折，重者多伴有胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸。有时还可造成心脏挫伤、裂伤，产生心包腔内出血。十分强烈的暴力挤压胸部，可引起创伤窒息。此外，高压气浪、水浪冲击胸部可引起肺爆震伤。

　　2、开放性损伤平时多因利器所致，战时则由火器弹片等贯穿胸壁所造成，可导致开放性气胸或血胸，影响呼吸和循环功能，伤情多较严重。

　　胸部创伤的发生原因主要是闭合性胸部损伤（钝性伤）和开放性胸部损伤（穿透性伤）两种。

　　胸部创伤的病理变化表现为疼痛、失血、肺与纵膈受压、胸腔负压受损、肺创伤、气道阻塞、膈肌破裂、纵膈和心脏损伤。

　　胸部创伤的临床表现有以下：

　　1、胸痛、咳嗽、深呼吸或身体转动时疼痛加重。严重者疼痛剧烈伴气促、呼吸困难、发绀，甚至休克。

　　2、伤处局部肿胀或淤血、压痛明显，可触及股摩擦感或骨擦音。局部胸壁变形、软化及反常呼吸运动。

　　3、胸痛、胸紧闷感、严重呼吸困难、发绀、烦躁不安、休克。

　　4、胸壁广泛性皮下气肿，严重时扩展至面颈部、腹背部、阴囊及四肢。

　　胸部创伤的伤情分析为以下几点：

　　1、了解受伤史详细询问受伤原因、时间、部位、利器行状和长度；伤后有无胸痛、气促、咯血及休克表现。

　　2、体格检查注意生命体征变化。有无呼吸困难、休克及心脏压塞表现。局部检查应注意有无气管移位，呼吸运动是否对称，有无胸壁塌陷或反常呼吸，肋间是否膨隆或变窄，有无骨擦音或捻发感，有无叩诊浊音或过度反响，有无呼吸音减低或心音改变。

　　3、诊断性胸穿术及心包穿刺术前者为简单易行的诊断手段：诊断气胸、血胸穿刺点分别为第2肋间锁骨中线外侧和第6肋间腋后线前方。注意：如抽得血性泡沫系刺入肺内，应稍退针后再抽吸。后者可了解有无信不积血，但假阴性较多。心包穿刺可在心电监护下进行。

　　4、胸部X线检查是目前胸部创伤最常见的检查项目。通过平片，可以观察有无肋骨骨折、骨折数量及移位情况；可以反映有无血胸、气胸；可以判断膈疝、纵膈血肿或气肿以及肺损伤等。

　　5、其他检查CT与MRI、超声技术、心肌酶谱及心脏肌钙蛋白T、食管镜和纤维支气管镜。

　　胸部创伤的救治原则在于及早纠正呼吸和循环功能紊乱，包括恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能；保持呼吸道通畅、给氧或通气支持；补充血容量和止血；解除胸膜腔和心包内的压力；适时进行开胸手术。若发现患者有呼吸道阻塞、胸壁浮动伤的反常呼吸运动、开放性气胸、张力性气胸、大出血、急性心脏压塞、创伤性休克、心搏呼吸骤停等情况应立即处理。

　　1、对心搏呼吸骤停者，立即就地进行心肺复苏。

　　2、保持呼吸通畅，及时清除口腔、上呼吸道异物，以防窒息。必要时行环甲膜穿刺解除窒息。

　　3、多根多处肋骨骨折应立即采取有效措施控制胸壁反常呼吸运动。如胸壁加压包扎固定法、牵引固定法，如合并有胸内脏器损伤可在麻醉监护下行内固定法。

　　4、开放性气胸立即用加厚敷料（现场可用急救包、衣物、毛巾等）于呼气末封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，以待进一步处理。闭合性小量气胸可于1-2周内自行吸收，无需治疗。若大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气，减轻肺萎陷，必要时行胸膜腔闭式引流术，以排除积气。

　　5、张力性气胸立即排气减压，用粗针头经伤侧锁骨中线第二肋间刺入胸膜腔排气。转运时为保证安全应采用活瓣排气法，在针尾缚一橡皮指套，期末端剪开1cm小口，使气体只能排出，不能进入胸膜腔，并用血管钳和胶布将针头固定于胸壁。

　　6、中、大量血胸可使肺受压、纵膈移位，影响呼吸循环功能，还可导致失血性休克。应首先补充血容量，尽早施行胸腔闭式引流；进行性血胸及早剖胸探查止血；凝固性血胸应开胸取出血凝块。

　　7、心脏创伤的处理(1)抗休克：建立多条静脉通路，快速输血输液，提高心脏充盈率，增加心排血量，维持血压，并给予氧气吸入。(2)心脏挫伤的处理：卧床休息，心电监护，給氧纠正低氧血症，如有心律失常，给予抗心律失常的药物治疗。(3)心脏填塞的处理主要是：a、心包穿刺减压，抽出心包积血30-50ml，可明显改善患者心脏功能，增加对麻醉和收拾的耐受性；b、紧急手术，在抗休克的同时，争分夺秒地进行开胸手术，切开心包清除积血，探查出血部位后修复破损的血管和心脏。（4）心脏破裂应立即施行手术抢救。术后应加强监护及对症处理。

　　8、骨折伤员应仰卧搬运，防止继发性损伤。

　　9、休克者应立即建立一条以上静脉通道，尽快输血输液积极抗休克。

　　10、伤情未明者均应暂时禁食禁水。

　　胸部创伤的急救护理措施分为以下：

　　1、一般护理

　　（1)根据病情，放置于复苏室或抢救室。

　　(2)患者半卧位，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或异物。

　　(3)做好心理护理，安慰患者，使其消除紧张情绪，配合治疗。

　　（4）神志清醒者应从流质、半流质过渡到普食，昏迷者尽早鼻饲。

　　2、临床观察

　　（1）高流量吸氧4-6L/min,保证氧浓度在45%以上。合并肺水肿时，在吸氧湿化瓶内加30%-50%乙醇，以去除肺泡表面张力。

　　（2）积极抗休克处理。

　　（3）持续心电监护、血氧饱和度监测、血气监测、密切观察心律、心率、呼吸、血压、中心静脉压的动态变化，根据病情及时准确地给药，合理调整输液、输血速度。

　　（4）对放置胸腔闭式引流管的患者，做好引流管的护理。

　　（5）有张力性气胸或血气胸者必须先做胸腔闭式引流，术后方可使用呼吸治疗，并根据血气结果正确调节呼吸机的各种参数。随时观察患者的呼吸情况，注意呼吸类型、幅度、节律、深度、频率的变化，听诊呼吸音两侧是否对称，有无哮鸣音、湿啰音。

　　3、药物观察

　　（1）肋骨骨折：疼痛剧烈者可服止痛片或肌注镇痛药，如吗啡5-10mg，但对有呼吸困难、低血压者禁用或慎用。气管插管前禁用吗啡，以免抑制呼吸中枢。

　　（2）呼吸不同步：使用呼吸机的患者，若出现自主呼吸与呼吸机不同步、血氧饱和度仍偏低时，可予肌松药，常用的药物有琥珀胆碱、维库溴铵（万可松）、箭毒、吗啡或地西洋，以抑制患者的自主呼吸，改用机控呼吸。

　　（3）休克征象：应立即开放两路大口径静脉通道，其中一路必须是腔静脉，以便进行中心静脉压监测，有条件者插Swan-Ganz导管进行血流动力学监测。但必须注意，若胸部创伤合并大量血胸或可疑大血管损伤时，应开放下肢（下腔）静脉通道；对胸腔损伤的患者，血压回升后应适当减慢补液速度，防止创伤性湿肺。

　　5、预见性观察

　　（1）多根肋骨骨折的患者应观察呼吸情况，注意是否存在反常呼吸运动（吸气时胸廓扩展，浮动部内陷；呼气时胸廓恢复原位，浮动部外凸），疑有反常呼吸运动存在的患者应做好血氧饱和度监测，定期监测血气，及时通知医师。

　　（2）血胸者应判断是否存在进行性血胸。A、脉搏逐渐增快，血压持续下降；B、经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降；C、红细胞计数、血红蛋白比容等重复测定，呈继续下降趋势；D、X线检查显示胸膜腔阴影继续增大；E、胸腔闭式引流后，引流量持续3ml/h，应考虑剖胸探查。

　　（3）创伤性ARDS或连枷胸者在使用PEEP或CPAP时，应严密观察血压变化，防止因胸内压增高引起回心血量减少，血压下降。

　　（4）用呼吸机者做好气道管理（翻身、拍背、保持气管通畅、滴药、雾化），防止呼吸道感染。

　　（5）保持呼吸道通畅，勤翻身、拍背，合理选用抗生素，预防感染。

　　胸部创伤的急救流程图：

　　胸膜腔闭式引流是用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流。其目的是引流胸膜内渗液、血液及气体，重建胸膜腔内负压，防止逆行感染，便于观察胸腔引流的颜色、性状、量，能维持纵膈的正常位置，促进肺膨胀。但是护理不当，极易造成致命的危险。

　　胸膜腔积液一般在液中线和腋后线之间第6-8肋间插管引流；胸膜腔积气常选锁骨第2肋间；脓胸常选在脓液积聚的最低位。

　　胸腔闭式引流管护理措施有以下几点：

　　（1）保持管道的密闭和无菌。

　　（2）保持引流通畅检查引流管有无反折、扭曲、受压、阻塞、脱出等原因造成引流不畅。鼓励患者咳嗽及深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体排出，使肺复张。对于胸部疼痛不明显时，指导患者吹气球锻炼肺功能，促进气血排出，恢复肺膨胀。勤挤捏引流管。术后早期，如出血量多，为避免凝血块阻塞胸管，要随时挤捏，一般每30-60min挤压引流管。反复是捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再缓解松开捏紧的引流管，防止倒吸引流瓶中液体。

　　（3）观察玻璃管水柱随呼吸波动的情况，水柱波动有两种情况：①支持水柱随呼吸上下波动为4-6cm，表示引流管通畅；②水柱无波动，患者无出现异常症状，说明肺膨胀，已无残腔；若水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管血块阻塞，应挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医师。

　　（4）液体排出观察与记录认真观察液体的量、颜色、性质，并准确记录。引流早期，如引流管内有少量的新鲜血液，可为经胸壁置管时胸壁创伤所致。术后24h内引流量一般为150-700ml。24h后引流量将逐渐减少，血性引流液逐渐变为淡红色乃至血清样，则为正常。如果每小时出血150-200ml，连续出血3h以上者，血色鲜红或暗红，性质较黏稠，并出现血压下降、心率增快、呼吸急促等症状，说明胸腔内有活动性出血，应警惕出血性休克，需及早报告意识，备血并做好开胸准备。为了严密观察出血量，可在胸瓶上用胶布注明每小时出血量，即可明确看出每小时出血量多少及有无减少出血量，以便抢救治疗。

　　（5）气体排出观察引流瓶中如有气体逸出，须观察引流瓶内气泡逸出的程度。咳嗽是有少量气体逸出为Ⅰ度，说话时有气泡逸出为Ⅱ度，平静呼吸是有气泡逸出为Ⅲ度。如有中小气泡逸出，提示肺脏层胸膜有破裂，破裂口不大，通常24-48h引流可望排气停止。如有大气泡逸出，提示肺脏层胸膜破裂口较大，或肺有较严重裂伤，须密切观察，发现异常及时报告医师。如排气停止，引流管无阻塞，提示肺漏气已修复。

　　胸腔闭式引流出现的意外处理方法一般有以下几点：

　　（1）脱管处理立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处理。

　　（2）水封瓶破裂或连接部位脱出应立即用血管钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

　　（3）发现水封瓶内引流液突然减少，要查找原因，看有无瓶裂、漏或接错管。正常接法是：水封瓶塞上有长、短两根管。短管与外界相通，长管上端与引流相接，下端浸入水平面3-4cm。发现问题。及时处理，以免形成人为气胸。

　　术后48-72h，肺功能良好，引流管中无气体排出，引流量在50ml/24h以下，水柱波动小或固定不动，听诊肺部呼吸音清晰，经X线检查肺膨胀良好、胸腔内无明显积气和（或）积液征象，夹管24h无变化，即可拔出引流管。拔管时，嘱患者深吸一口气后屏气，即迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布覆盖引流伤口，再用胶布固定。现拔管常于术中在引流口预先缝一线，拔管后直接结扎，缝闭引流口，以利引流口愈合。拔管后24h内应注意观察患者呼吸情况，有无胸闷、气促，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等，如有变化及时报告医师并处理。