三明医改的“孤岛”之困

　　“最近外地来考察的，一拨又一拨。”三明市副市长张丽娟说，大家都冲着“医改”而来。

　　地处福建西北部的三明是典型的山区城市。2012年2月，该市拉开公立医院改革大幕，从“医疗、医保、医药”三方面“开刀”，一年多的努力，将医保基金扭亏为盈。

　　“三明模式”逐步成为全国医改的“明星”。然而，有前来考察者道出实言：“我们学不来，也没法学”。

　　不得不进行的改革

　　三明经济欠发达，12个县（市、区）中有10个是省级困难转移支付县。作为福建的老工业基地，三明担负大量离退休国企职工的社会保障任务。

　　目前，该市在职职工与退休职工人数比为1.971，职工医保供养比率远低于福建省划定的风险线3.51。2009年，三明市职工医保开始收不抵支，仅2011年就出险8000多万元。

　　不断攀升的医疗费用成为压在三明市的一座“大山”，医改成了不得不选的路。

　　2012年，三明市提出“建设靠政府、运行靠服务”的思路，在全市22家公立医院推进全面改革。

　　三明医改可以总结为“一体两翼”模式：“一体”是破除以药养医机制，“两翼”是理顺公立医院院长和医生激励机制、加强政府对医院管理和监督。

　　对县级公立医院院长实行市卫生局和县级政府双重管理，并由“三明市深化医药卫生体制改革领导小组”进行统一考核评价，按年人均30万元核定22家公立医院院长年薪水平，薪酬由市级政财承担。医院医技人员实行初级、中级、副高和正高四个等级年薪制，所需资金由医院负担。同时，改革方案建立了5大类34项的考评体系，分别从医院服务评价、办医方向、医院管理等方面对院长进行考核，连续两年不合格者，将予以免职。

　　三明还把全市12个县（市、区）作为一个诊疗区域，鼓励本市各医院开展竞争。“无论在三明哪个地方，都可以就近选择医院，而不用考虑报销问题。”三明市卫生局副局长于修芹说。

　　走出“以药养医”的怪圈

　　“药品不像药，倒是像股票；工厂到医院，倒了太多道；管用的廉价药，病人用不到，医生开啥药，关键看钞票”。针对发生在一些地方的药品价格虚高乱象，有网友总结出了顺口溜。

　　“现在医药代表在三明没了市场，不少医药公司甚至将医药代表撤了。”三明市卫生局相关人士表示。

　　改革前，“药代是常客，天天在你身边软磨硬泡。”三明某县的一位医科主任告诉记者。

　　如今，三明市所有二级以上公立医院实行药品（含耗材、中药饮片）零差率销售，取消药品加成的政策性损失，通过财政补助与医疗服务价格调整联运的改革措施补偿。

　　三明在跟踪监控的基础上建立企业黑名单制度，对发现有回扣品种的药品生产企业和配送企业列入黑名单。“院长、医生（技师）年薪制，目的就是将院长从赚钱赢利中解放出来，集中精力提升服务质量。同时变原来的灰色收入为阳光收入，吸引并稳定医生队伍。”

　　三明市在福建省第八批药品集中采购中标药品目录中，筛选出129个可能涉及回扣、营养性药品，将这些价格高、临床可用可不用的药品，列入全市第一批重点跟踪监控目录。

　　记者从三明市公立医院运行情况报表上看到，改革后，三明市医院药品收入减少，医务性收入增加，财政投入保持在10%以内。同时，三明市医保基金运行压力得到缓解，2012年底职工医保统筹基金由2011年超支8000多万元扭转为结余2632万元。

　　国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学教授李玲在实地调研后认为，三明医改通过切断医院和药品厂商的利益关系、建立起医生的激励机制，最终撬动流通企业和药品生产企业的改革，形成一个良性竞争的医药市场。

　　“做法很好，但学不了”

　　不过，三明市公立医院面临着陷入“改革孤岛”的压力。

　　“一是出现部分药品无药可配的窘境；二是面临医生尤其骨干医生人才流失的困扰。”财政部去年专门派出调研组赴三明进行调研，调研报告中提到，“三明模式”的医改让某些利益方受损。

　　这些阻力内部与外部均有，当地相关人士透露，“三明市挤压了药商尤其是药品流通环节的利益，导致药商有意绕开三明市场，造成部分药品无药可配。有的药商还利用各种关系给政府施加压力。”

　　此外，年薪制给医生、医院既带来了动力，也带来了不少压力。一位医生告诉记者：“考评制度很严格，如平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用的比例等每一项都有明确规定。大家每天都担心着自己负责的病人的指标超出。”

　　“实力强的欢欣鼓舞，实力差满是担忧。”当地一位县级医院的院长说，实行药品零差率销售后，政府没有补偿，仅今年上半年医院就减少了113万元的收入，“对于实现年薪制的上限，大家连想都不敢想，即便是按70%发放，医院也拿不出这笔钱。”

　　“三明本就是山区，医院如果经营得不好，职工收入与同级别医院的收入就会拉大。”该院长的担忧不无道理。

　　在三明医改中，“政府强有力的控制”是其突出举措。但遭遇质疑的是，“市场机制鲜有踪迹”。

　　6月中旬，国家卫计委、财政部在三明联合召开“城市公立医院综合改革试点座谈会”。会后，张丽娟告诉记者，“一些前来考察的代表了解情况后直言，我们的做法很好，但他们学不了，也没法学！”

　　“只在决策者一念之间”

　　“三明医改”能否趟过“深水区”是一个问号。

　　值得注意的是，7月中旬，国家卫计委药政司在三明举办药品采购政策培训班，药政司司长郑宏在培训班上指出，要坚决纠正医药购销领域不正之风。该培训班在三明的举办，让业内人士不禁猜测，“三明医改的压力大，上级有关部门前来释压。”

　　事实上，三明医改，颇受国家卫生、财政部门的认可倒是事实。

　　就在6月中旬的试点座谈会上，国家卫计委体改司司长梁万年就表示，“三明医改趟出了路子，具有借鉴和推广意义。”

　　财政部的调研报告也建议，尽管三明医改时间不长，相关措施还需要进一步完善，但改革的出发点、原则、大方向无疑是正确的。因此，应将三明市“三个回归”、“三个依靠”、“三医联动”改革以及其他地区改革的成功经验总结提炼，形成更高层面的政策，避免形成“改革洼地”或“改革孤岛”。

　　“改革不可持续，这是很多地方医改失败的主要原因。”中国社会科学院人口与劳动经济研究所助理研究院陈秋霖认为，“这就需要立法的介入，将好的经验以法律法规的形式固定下来，落实为长期有效的制度。”

　　日前，福建省政府公布2014年深化医改工作任务，从公立医院改革、医保体系、社会办医、基本药物等七个方面做了安排，“三明模式”的身影在该文件中得以体现。特别是在人事薪酬制度的建立上花了大量笔墨，将严禁医务人员奖金、工资等收入与医院药品、耗材、检查、化验等收入挂钩等细则规定写入工作任务中。

　　由此，业内人士认为，“三明医改”将在该省得到推广，而这更需要的是决心和魄力，“其实只在决策者的一念之间”。