异地医保三重难 跨省报销何时现

　　近日，国务院医改办对"医保异地就医结算"拿出时间表，2015年要全面推开省内异地就医直接结算（即时报销），同时选择在部分省份试点，探索建立跨省异地就医即时结算机制。然而，人力资源和社会保障部副部长胡晓义却表示，全国跨省转移是未来的目标，但是还有一段相当长的路要走。

　　我国医保施行属地化管理模式，在强化统筹地区责权的同时带来了各地医保制度不统一，医保缴费标准、报销比例、报销目录等均不相同，各地的"药品、诊疗、服务设施三大目录"尚不一致，形成各地"医保割据"的局面。

　　中国人民大学医改研究中心抽样调查显示：在办理报销的过程中，有过应予报销但实际未能报销经历的样本占40.6%。这其中，首要原因是由于选择目录外用药而未报销，占48.6%，另一个主要原因是没有办理相关的备案手续，占40.5%。与参保地相比，就医地经济发展水平比较好的占71.2%；经济发展水平基本相同的占25.8%；不同地区之间报销差异高于10%，有的高于30%。

　　长期的"各行其是"不仅造成异地就医时政策对接的不便，还形成一定的技术壁垒。目前各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，各统筹区域之间的医保网络不联通，相关信息数据无法分享，易延迟审核与报销周期，为即时结算带来困难。

　　胡晓义表示，全国医保报销的主要难度在于，全国13亿人的信息管理系统不统一。目前相关部门正在大力推广包含参保人基本信息的社会保障卡，以求搭建一个技术平台，实现全国联网。

　　医保基金"分块统筹"、财政"分灶吃饭"，将异地就医管理置入"无人管"的地带。医疗经办机构对外出就医人员的医疗情况鞭长莫及、无法实行协同监管；定点医院在接诊来自全国各省市的异地就医人员时，则缺少有效的信息沟通渠道，医保机构对外来就医者同样没有监管的权限。

　　监管缺失使得查证难度大、成本高。医保机构审核异地就医报销行为缺少必要的资金支持和人员保障，在缺人缺钱的情形下，审核异地发生的医疗费用难上加难。一些冒名顶替、弄虚作假、"骗保"的现象时有发生，对医疗保险基金造成严重损害。

　　目前异地就医人群主要分为异地工作人员、随子女异地定居的老人、异地求医的大病患者等几个种类。但随着异地就医需求的增大，优质医疗资源的承载压力也在加剧。在一些医疗水平发达的省会城市、中心城市，甚至出现异地患者与本地患者争抢资源。

　　我国现行三项基本医保制度：城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，政策上尚没有对各类异地就医人群进行精细的区别划分。"异地就医发生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主动和被动之分。

　　目前，各统筹地区对异地就医人群都是采取同样的'抑制性'报销办法和比例。对这类由于工作而在异地就医的人群，再采取这样有差别的报销办法是不合理的。而对于个人选择性的异地居住，是该鼓励还是该限制，则涉及到公平性的问题。"王虎峰说。

　　对此，胡晓义曾多次对媒体强调，我国医疗资源分布不均衡，最好的医疗资源集中在中心城市、特大城市，但不能让所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前医保政策的制度安排还是要鼓励小病、常见病在基层看，在本地解决；有疑难杂症、重大疾病到中心城市求医问诊。但是，"异地安置（随子女到外省定居）退休人员的异地就医即时结算报销，我们支持。"

　　截至今年年初，全国已有27个省份建立省内异地就医结算平台，使患者在本省范围内，去参保地之外的城市就医，可以不用先垫付医疗费，出院时可及时报销结算。同时，加入异地结算的省内定点医疗机构数量也在快速增长中。

　　在省内取得显著进展时，全国范围内的医保异地即时结算制度能否尽快推行到位，成为普遍期待的问题。日前，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，进一步明确2014年医改的任务目标。其中指出，以异地安置退休人员为重点，积极推进跨省(区、市)异地就医即时结算服务。

　　"破解异地就医的难题，首先要解决即时结算的问题。"刘国恩认为，在异地结算中，要将实施的诊疗项目、所用药品、花费明细等信息全部收集，需要全国数千家医保经办机构与数万家医疗机构实现联网。"但技术不是无法逾越的障碍，这是一个制度与利益的问题。异地就医问题的解决，及时结算的实现，有赖于政府职能部门之间对责任、权利的分担和资源的协调，涉及到对责、权、利的重新调整和安排，需要行政部门拿出魄力和意愿来推进这件事。"