郭伟：主动脉开窗技术应用发展缓慢 呼吁多加关注

　　"腔内修复技术已经成为合适解剖的胸主动脉瘤、主动脉夹层、腹主动脉瘤的常规治疗手段。但依然要发展开窗术和分支支架型血管，原因是腔内修复技术从原理上要求病变有充分的近端和远端锚定区，而很多主动脉瘤或主动脉夹层的病变却紧邻内脏动脉或者累及内脏动脉，这种病变是常规腔内修复技术的禁忌。发展开窗和分支支架型血管是为了腔内重建内脏动脉，从而解决复杂病变的锚定问题。"这是郭伟教授在5月26日举办的解放军总医院（301）主动脉开窗技术国际培训班上的核心观点。

　　据悉，世界上首个实施开窗技术修复腹主动脉瘤的术者是韩国JaeHyungPark教授。他于1996年报道了2个病例：第一例在直筒支架型血管上做一个开窗用来保留粗大的肠系膜下动脉，而第二例在一分支支架型血管上做一开窗用来保留一条低位的右肾动脉。其后，媒体上相继有多篇文献正式发表，展示的病例也越来越复杂，库克公司也据此研发出了成熟的Zenith开窗支架型血管系列产品------常规开窗支架型血管的设计一般包括开槽和开窗两种形式，而开窗又分小开窗和大开窗两种。大开窗主要用于保留粗大或变异的内脏动脉，由于支架金属丝横跨大开窗窗口，因此不能通过大开窗植入支架。

　　据郭伟介绍，本次主动脉开窗技术国际培训班的学员主要来自泰国曼谷和宋卡。尽管在全球范围内常规开展腹主动脉瘤（AAA）开窗术的医疗中心并不多，但亚洲各个国家医生的学习热情却非常高涨，其原因在于：无论在发达国家还是发展中国家，血管性疾病都是严重威胁人们生命健康的主要疾病，也是现代社会最主要的居民死亡原因。动脉瘤作为血管疾病的代表性病种，其中67％为腹主动脉瘤。数据显示，对AAA人群进行必要的超声检查监测可使10年内AAA的相关死亡风险至少降低50％，人群全因死亡率减少0.5％。继欧洲和北美大陆广泛推广对于＜65岁男性人群的AAA筛查和临床干预工作之后，亚洲国家的血管外科医师也在积极地呼吁政府的关注。

　　301医院血管外科作为国内最早也是国内目前唯一一个常规应用Zenith开窗支架型血管治疗近肾腹主动脉瘤的医疗中心，目前已完成14例病人，平均年龄78.8岁，多数伴随有冠心病、高血压、肾功能不全、COPD等多种疾病。在这些病例中最常用的方式是肠系膜上动脉开槽和两个肾动脉开窗的设计。技术成功率100％，Ⅰ型内漏率3个月3.6％。

　　迄今全球应用Zenith开窗技术治疗的腹主动脉瘤应在4000例左右，通过文献综述发现：开窗技术总体手术成功率在90.4％--100％；30天内死亡率在1.4％--2.1％；30天后死亡率在8.3％--16％；内漏比率在4.6％--11.2％；分支血管通畅率在90.5％--100％；肾功能损害在13.3％--22.2％；二次干预率在15％左右。这是Zenith开窗支架型血管在全世界的总体结果。

　　事实上，还有非常规开窗支架型血管的设计，按照不同解剖要求，可以同时四个开窗来保留腹腔动脉、肠系膜上动脉和双肾动脉。目前的非常规开窗支架型血管甚至可以用来处理一些罕见变异的血管，比如马蹄肾的变异肾动脉也可以通过开窗的技术得到重建。

　　那么为什么需要发展分支支架型血管呢？郭伟教授指出，因为胸腹主动脉瘤累及到了内脏动脉，而这些内脏动脉的开口起源于瘤腔，用开窗支架型血管不能重建这些内脏动脉。

　　多分支技术的原理是在支架型血管的主体上缝合多个分支，植入瘤体后，再将分支与内脏动脉桥接起来从而实现胸腹主动脉瘤的腔内修复。世界上第一例单分支支架型血管由KanjiInoue教授1996年首次报道用于重建左锁骨下动脉。1997年他再次报道用单分支支架来重建腹腔干分支。之后Chuter教授发明了多分支支架型血管用来同时重建腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉并取得了成功。目前已有多分支支架型血管的商业化产品并在临床应用。虽然这种支架型血管结构复杂，但在操作过程中由于内脏动脉的血流一直得到灌注，因此操作过程中安全性得到了保障。分支支架型血管也用来重建髂内动脉，并同样存在商业化的产品。

　　回顾分支支架型血管的资料，截止到2012年7月，共有234篇关于胸腹主动脉瘤腔内重建内脏动脉和髂动脉瘤腔内重建髂内动脉的研究。临床研究≥10例的文章9篇，共387例；＜10例的病例报道21篇，共38例。总体手术成功率在94％--100％；30天内死亡率在0％；30天后死亡率在4％--7.17％；内漏比率在4％--12.5％；分支血管通畅率在89％--98.4％；内脏动脉缺血在0-10.6％；二次干预率0％。随访时间均在一年以上。

　　不过，尽管开窗支架型血管和分支支架型血管处理近肾腹主动脉瘤、胸腹主动脉动脉瘤以及需重建髂内动脉的腹主动脉瘤的临床报告结果上令人振奋，但郭伟教授依然持谨慎乐观的态度------总体来讲，开窗技术和分支技术可以通过完全腔内技术来重建内脏动脉和和髂内动脉，可以说这种技术是主动脉腔内修复技术的又一次革命，但开窗和分支技术仍处于临床初步阶段，例数不够多，时间不够长，产品还需进一步改进，并发症也需严格控制。

　　郭伟教授在谈及腹主动脉瘤开窗术和分支支架型血管在国内的推广普及时强调，首先，单纯地从技术上而言，尽管存在一定的学习曲线，但并没有想象中的那么难；其次，在现实中该技术的主要推广障碍是开窗支架需要到澳大利亚去定制，定制周期大约需要三个月的时间，很多患者因为不了解远期的临床获益或风险，而选择了短平快的其他方案和术式；第三，开展应用开窗支架型血管治疗近肾腹主动脉瘤的医疗中心，也需要在相关设备上予以保障，不能因为手术量还没有达到一定规模而因陋就简。