筛查新冠病毒感染 胸部CT还核酸检测

2019新型冠状病毒（COVID-19），目前国际上很多学者称之为SARS-CoV-2（SARS冠状病毒2）。因为有些患者并无肺炎，所引起的疾病叫新型冠状病毒疾病更妥当。但是，这个名字比较拗口，简称为“新冠肺炎”更简洁、更通俗易懂。

经过全国人民一个多月的艰苦奋斗，现在除了湖北省，疫情基本稳住了，多个地区持续无新增病例。以前可以通过询问病史“是否来自湖北？是否接触感染者”等发现疑似病例，但是目前现存确诊患者减少、接触者被隔离，随着复工大潮的来领，感染途径将不容易追查，筛查新冠肺炎变得更加不容易。

筛查新冠病毒感染，选择胸部CT还是核酸检测？武汉同济医院最近对1014例感染者进行回顾性研究发现，胸部CT诊断新冠肺炎的敏感性高达97％，我们该如何看待这个研究呢？

研究内容

由于标本的类型、采集方法、运输以及试剂盒性能局限性等各种因素的影响，RT-PCR（为了阅读起来通俗易懂，以下简称核酸检测）筛查新冠肺炎的阳性率并不十分理想，咽拭子核酸检测的总阳性率约为30％~60％，有时并不能满足临床的需要。

纳入病例：2020年1月6日至2月6日，武汉地区的1014例同时行胸部CT和核酸检测的患者。以核酸检测为参考标准，评估胸部CT诊断新冠肺炎的价值。胸部CT和核酸检测之间的时间间隔超过7天的患者排除研究。

在1014名患者中，59％（601/1014）的患者核酸检测阳性，而88％（888/1014）的患者胸部CT阳性。核酸检测阴性的患者中，胸部CT检查阳性者占75％（308/413）。

结合核酸检测和CT扫描分析，核酸检测从阴性到阳性的平均间隔时间为5.1±1.5天（范围4~8天），核酸检测从阳性转为阴性的平均间隔时间则是6.9±2.3天（范围4~15天）。

胸部CT敏感性

选择核酸检测阳性患者进行分析，601位确诊患者中580例（97%）胸部CT阳性，胸部CT诊断新冠肺炎的敏感性高达97％（95％CI：95%-98％）。

60~93％的病例在初始核酸检测阳性之前（或同时）具有与新冠肺炎一致的初始CT阳性表现。42％（24/57）的病例在核酸检测结果转为阴性之前，其胸部CT扫描已经显示病灶吸收。

新冠肺炎很多患者是干咳，采集痰液困难，行支气管肺泡灌洗液检查更是不现实，而咽拭子核酸检测的总阳性率约为30％~60％，由此可见，筛查新冠肺炎胸部CT更具优势。

胸部CT的特异性

以核酸检测结果为参考，胸部CT诊断新冠肺炎的特异性、准确性分别为25%（95%CI：22%-30%，105/413例）、68%（95%CI：65%-70%，685/1014例）。

这个就尴尬了，胸部CT诊断新冠肺炎的特异性仅有25%，意思就是胸部诊断的新冠肺炎，只有25%的患者最后被确诊为新冠肺炎，75%的患者是其他疾病。

胸部CT检查VS核酸检测

核酸检测敏感性欠佳，咽拭子核酸检测的总阳性率约为30%~60％，意味着可能会漏诊40%~70%的患者，但是特异性好，核酸检测阳性目前可以说100%是感染了新冠病毒。

胸部CT检查敏感性好，高达97％，只漏诊了3%的患者，但是特异性差，仅有25%，意思就是胸部诊断的新冠肺炎，只有25%的患者最后被确诊为新冠肺炎，75%的患者是其他疾病。

简而言之：核酸检测敏感性差、特异性好、容易漏诊；胸部CT敏感性好，特异性差，容易误诊。

如何选择？

胸部CT和核酸检测，不存在谁好谁差，只能根据临床表现，具体选择。

西藏一片净土，只需要问一句，哦，不用问，听口音是外省人就可以筛查了。

武汉患者较多，单凭核酸检测容易漏诊，CT筛查更有优势，可尽早发现患者、尽早隔离、尽早处理、尽早治疗。

1月前，云南贵州青海等地患者较少，个个去做CT恐怕不妥，问一句是否来自湖北即可完成初步的筛查。

现在武汉封城1月余，潜伏期已过，寻找潜伏的感染者比较困难，需要综合流行病学史、症状、实验室检查综合分析，必要时进一步行胸部CT，或联合核酸检测。

目前青海清零，甘肃、宁夏的现存患者是个位数，很多省份的患者不足100，门诊常规进行胸部CT检查是否妥当，需要商榷，需要进一步研究。核酸检测敏感性低，但是没有辐射，特异性好，若能普及，我觉得更为妥当。

新冠肺炎影像学

无论何时，影像学都是发现病毒性肺炎的重要工具，认识新冠肺炎的影像学极其重要。虽然很多省份现存患者较少，但是，仍然不能掉以轻心。

典型的新冠肺炎影像学并不难，诊断的关键是：

早期出现小斑片或间质性改变，常有磨玻璃阴影；

病灶主要位于胸膜下。随着病情进展，病灶常为双肺多发。

随着病情进展，CT失去特异性，不容易鉴别与一般的肺炎。

特别是后期变成“白肺”，没有之前的影像学做对比，更是没办法做出准确的诊断。

下面这个患者，右下叶病灶，既无磨玻璃，又不在胸膜下，依靠CT诊断新冠肺炎几乎不可能。

影像学鉴别

诊断一个疾病，从来都是需要医生综合分析，特别是对于广大基层医院，单纯依靠影像学发现新冠肺炎，十分困难。很多疾病都可以表现为胸膜下为主的病灶。

流感

流感，特别是甲流，也会表现为胸膜下为主的磨玻璃，但是出现的几率小于新冠肺炎。

下面的患者，就是甲流病毒性肺炎。

坠积效应

睡着做CT，背部的肺会被压缩，形成胸膜下条形模糊影，反过来睡，病灶会消失。

其他类型的肺炎

很多肺炎都会表现为胸膜下为主的病灶，需要结合病情具体分析。