新冠肺炎第5版防控方案 三大更新重要

2月21日，国家卫生健康委更新发布了《新型冠状病毒肺炎防控方案（第五版）》。与第四版相比，第五版方案完善了无症状感染者的解除隔离要求；补充了密切接触者的判定原则；强调了提高核酸检测阳性率的具体措施和要求；扩大了“分级精准防控”的地域范围。

防控措施的这些变化反映了疾病演变和疫情发展的哪些特点？它们又将如何帮助我们不断巩固成果、扩大战果，打赢这场疫情阻击战？我们一一来看。

更新1：严密筛查、管理密切接触者和无症状感染者

第五版方案明确指出：无症状感染者应集中隔离14天，原则上连续两次标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天）后可解除隔离。之所以对无症状感染者的隔离标准做出进一步明确，主要是与《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中首次提出的“无症状感染者也可能成为传染源”有关。

1月27日，全国通报了第一例无症状感染者——一名武汉女子在1月10日回到河南安阳后，家中5名亲属陆续发病，相继被确诊为新冠肺炎，但该女子本人并未出现症状。

2月10日，广西与河南分别披露了两例无症状感染者病例，无症状时长分别达到16天和17天。截止2月11日，辽宁、浙江、山东、河南、湖北、广东、陕西、吉林、广西等多地出现了无症状感染者。

例如，浙江宁波慈溪，一群打麻将的“麻友”既无武汉接触史，也不曾与病例接触，却陆续被确诊。后来经过追踪调查发现，是一名65岁老人在打麻将的过程中将病毒传染给了“麻友”和邻居，造成4名确诊病例和2名无症状感染者。这名老人则是由其女婿传染所致，女婿曾在温州与好友见面聚餐，因此感染，但并没有发热症状，是一位无症状感染者。

无症状感染者是指“无临床症状，呼吸道等标本新冠病毒核酸检测阳性者“，也就是没有发热、咳嗽、乏力等临床症状，但新冠病毒核酸检测却呈阳性的人群。

目前来看，聚集性疫情调查和传染源追踪调查是发现无症状感染者的两大主要途径。大连市疾控中心应急工作部部长吴隽介绍，无症状感染者的主要发现来源大体上有以下几个方面：

在对新冠肺炎病例的密切接触者进行核酸检测时；

在新冠肺炎病例的传染源追踪过程中，对暴露人群进行主动检测时；

在对有新冠肺炎病例、持续传播地区的旅行史和居住史的人员主动检测时。

为了增加发现无症状感染者的概率，第五版方案还进一步明确了密切接触者的判定原则：

密切接触者是指从疑似病例和确诊病例症状出现前2天开始，或无症状感染者标本采样前2天开始，未采取有效防护与其有近距离接触（1米内）的人员。

此前对于密切接触者的判断，是指从患者出现症状后，与其密切接触的人员。据中国疾控中心应急中心研究员向妮娟的介绍，由于目前已经有患者在发病的前两天就具备了传染性，所以第五版方案将其改为了对“患者发病前两天密切接触的人员进行为期14天的医学观察”。

虽然无症状感染者的病毒载量较少，传播力也比确诊病例弱，不是主要的传播者，但钟南山院士强调：“只要检测出核酸阳性，即使没有症状，也是所谓的‘带病毒者’，必须实施隔离。”

更新2：完善核酸检测判定原则

2月5日，危重症医学专家、中国医学科学院院长王辰院士在接受央视采访时说：“并不是所有的病患都能检测出核酸阳性，对于真是新型冠状病毒感染的病人，也不过只有30%至50%的阳性率。通过采集疑似病例咽拭子的办法，还是有很多假阴性。”

假阴性是指没有检测出病毒核酸的新冠肺炎患者。对于出现假阴性结果的情况，可能与样本质量差、没有正确的保存、运输和处理样本、样本收集过早或过晚以及技术本身存在的原因，如病毒变异、PCR抑制等有关。

另外，达安基因副总经理、董事会秘书张斌在接受访谈时介绍：“有些企业的产品是‘单靶标’，只能检测一个基因靶位，无法有效避免假阴性的问题。“此前也有报道提到，部分试剂说明书要求“需2个靶标同时阳性才可报阳性”，单一靶标阳性则报为阴性。因此，对检测结果的解读不同，也可能使得患者被判定为阴性，导致假阴性率上升。

为了解决这一问题，第五版方案相应增加了单靶标阳性病例的判断原则：

两种标本实时荧光RT-PCR同时出现单靶标阳性，或同种类型标本两次采样检测中均出现单个靶标阳性的检测结果，可判定为阳性。

北京大学人民医院呼吸内科主任高占成此前表示，任何病毒核酸检测检出率都不可能是百分之百，新型冠状病毒核酸检测也不例外。

对于确诊新冠肺炎，核酸检测仍是不可或缺的手段。如果初次检测结果阴性的属于疑似病例患者，按照卫生健康委现行诊疗方案的要求，需要在定点医院进行隔离治疗，严格观察。

更新3：划分危险等级，分区分级防控

在2020年2月6日颁布的第四版方案中，分级防控的主要目标区域是社区，即要求“对未发现病例的社区、出现病例或疫情暴发的社区以及疫情传播的社区”采取科学的分类防控措施。

而在第五版中，这一目标区域被扩展至了其他省市区——要求“以县(区)为单位，依据人口、发病情况综合研判，科学划分疫情风险等级。”

从疫情演变看，截止2月6日24时，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告新增确诊病例3143例（湖北2447例）。到2月20日时，这一数字已经下降至648例，21日又减少了近一半，为397例，且近20个省份出现了零新增，其中，青海、西藏超过14天没有出现新增病例。

这说明，疫情已经得到大面积控制，严防严控措施取得了初步成效。因此，接下来我们面对的挑战，就是如何保证这些已经“应收尽收”、14日以上没有新增病例的地方开始复工生产、恢复正常生活？

对此，第五版方案提出，首先要对低风险地区实施“外防输入”策略。所谓低风险地区，是指本行政区域内无确诊病例，或连续14天没有新增确诊病例。

“外防输入”的具体措施包括：加强疫情严重地区以及高风险地区流入人员的跟踪管理、健康监测和服务；医疗机构加强发热门诊病例的监测、发现和报告；疾控机构及时开展流行病学调查和密切接触者的追踪管理；督促指导城乡社区、机关、企事业单位等严格落实社区防控措施；做好环境卫生整治，公众防病知识和防护技能普及等工作。

对于中风险地区，第五版方案在“外防输入”的基础上，增加了“内防扩散”的防控措施。中风险区县是指“14天内有新增确诊病例，但累计确诊病例不超过50例；或累计确诊病例超过50例，但14天内未发生聚集性疫情”的区域。

“内防扩散”强调在采取低风险地区各项措施的基础上，做好医疗救治、疾病防控相关人员、物资、场所等方面的准备，并以学校班级、楼房单元、工厂工作间、工作场所办公室等为最小单位，对病例密切接触者进行隔离医学观察和管理。

对于累计确诊病例超过50例，14天内有聚集性疫情发生的高风险区域，方案又在“外防输入、内防扩散”的基础上增加了“严格管控”策略，强调要停止聚集性活动，对发生社区传播或聚集性疫情的城市居民小区(农村自然村)的相关场所进行消毒，采取限制人员聚集、进出等管控措施。