预防交叉感染要重视患者气道管理 推荐

近日，国家卫生健康委相关负责人表示，截至2月11日24时，全国共报告医务人员确诊病例1716例，占全国确诊病例的3.8%。

在新冠肺炎（NCP）患者的诊疗操作中，呼吸支持中的气道管理是最易造成医务人员感染的高风险环节之一。

以中南大学湘雅医院为牵头单位、中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组和中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会组织人员编撰的《成人重症新型冠状病毒肺炎患者气道管理推荐意见（试行）》日前在《中华医学杂志》上在线发表，为该领域的规范操作提供了指导和建议。

重视防范重症NCP患者气道管理的“危险点”

从目前的疫情数据分析，重症和危重症新冠肺炎（NCP）患者占所有确诊病例的10%左右。对于这类患者，气道管理是呼吸支持中的关键问题，也存在着多个医务人员感染新冠病毒的“危险点”。因此，规范气道管理操作技术与流程对于预防交叉感染和医务人员感染至关重要。

成人重症新型冠状病毒肺炎患者气道管理推荐意见（试行）》涵盖了气道管理操作医务人员分级防护、呼吸道标本采集、无创通气时如何减少气溶胶播散、气管插管操作时医院感染防控措施、创呼吸机回路管理、床旁支气管镜诊疗应用指征及注意事项等多个方面的内容，期望为一线和基层医务人员规范气道管理操作，降低感染风险提供参考。

经鼻氧疗要严控气溶胶扩散

重症NCP患者应该根据患者缺氧程度个体化选择呼吸支持技术。对于轻中度缺氧的NCP患者，可以首选鼻导管、面罩、经鼻高流量氧疗、无创通气进行呼吸支持，中重度缺氧可选择无创通气、有创机械通气、体外膜式氧合（ECMO）。

呼吸道病毒感染患者，不断以飞沫和气溶胶的形式向周围环境扩散病毒。鼻导管氧疗与经鼻高流量氧疗是一种开放式的给氧方式，但是，氧气在加湿过程中产生大量适宜病毒附着的气溶胶，加之其高速的氧气流冲刷，进一步促进了含病毒的气溶胶在环境中播散，增加了医务人员感染的风险。关于气溶胶的研究表明，其播散距离与氧流量大小密切相关，在模拟人研究上发现，当鼻导管氧流量从1L/min增至5L/min时，气溶胶播散距离从0.66米增至1米。也有研究者以N95口罩和鼻导管结合，设计新型氧疗面罩，能有效减少气溶胶的扩散。同时，带细菌和病毒过滤器的气密面罩、密封的空气帐篷也认为能有效减少气溶胶的扩散。

因此，我们建议，对于轻中度缺氧（氧合指数＞150mmHg，1mmHg=0.133kPa）的NCP患者，建议选择鼻导管、面罩、经鼻高流量氧疗、无创通气。鼻导管给氧或经鼻高流量氧疗，需要强调的是，此时可以在鼻导管外面戴一层外科口罩或面罩，减少病毒气溶胶的扩散；有条件选择气密面罩或加用空气帐篷。

无创通气可作为一线治疗

无创通气可改善急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者肺内通气-灌注不匹配或分流，因而可减少呼吸衰竭患者的气管插管率，是一种介于普通氧疗和有创机械通气之间的较为理想的严重急性呼吸道感染（SARI）患者呼吸支持方式。

基于SARS，H1N1的多项研究表明无创通气在使用过程中可能导致气溶胶播散，从而增加感染风险。来自欧洲呼吸学会/欧洲重症监护学会（ERS/ESICM）、世界卫生组织（WHO）、英国国家卫生局、中国香港胸肺基金会和美国呼吸治疗协会（AARC）的指南也认为，在呼吸道传染病大流行期间，无创通气仍然是一种高风险操作，需要严格的感染控制措施。然而，许多在武汉一线呼吸危重症专家的经验表明：许多重症NCP患者经过无创通气治疗可以有效改善轻中度缺氧。

我们建议，可使用无创通气可以作为轻中度缺氧重症NCP患者的一线治疗。接触无创通气的NCP患者需要严格佩戴个人防护设备，尽量在负压单间病房进行治疗，并减少医护人员的出入，严格监测医护人员的感染症状和体征。尽量采用双臂回路呼吸机并增加病毒/细菌过滤器，建议采用一次性管路，管路和过滤器均按医疗废物处理。

参数设置方面选用较低的吸气压力，根据呼吸频率和动脉血气调整。连接方式首选头盔，次之可采用全脸罩或密闭性好的面罩，避免使用鼻罩。通过放置在面罩与漏气阀之间的病毒/细菌过滤器连接患者。上机顺序建议先戴好面罩，再开机；摘下面罩前先停呼吸机。

气管插管尽量快速并精准

部分NCP患者可迅速进展为急性呼吸窘迫综合征，危及患者生命。其中，严重低氧血症是此类患者常见的临床表现，通常需要在重症监护病房接受呼吸支持治疗。在进行有创机械通气时，患者气道与外界相通，生物气溶胶（直径通常＜5μm）或飞沫可经过呼吸道顺利进入医务和非医务人员体内导致院内交叉感染和医务人员感染。

对于拟行气管插管患者，可针对操作者、患者和环境三方面采取有效的医院感染防控措施。气管插管应避免反复尝试，减少暴露。在进行气管插管操作时按三级防护标准，并佩戴个人防护装置。推荐快速诱导气管插管，联合应用镇静药、镇痛药和肌松药，麻醉充分，减少患者呛咳和飞沫扩散危及操作者。气管插管应在负压病房内进行，可有效减少医护人员感染风险。

我们建议，气管插管时应按三级防护标准佩戴个人防护装置，尽量在负压病房内操作，有条件可使用动力型空气净化器。同时，主张在充分镇静镇痛、肌松的前提下实施快速气管插管，减少患者呛咳和飞沫扩散。