这种胜似癌症的肺病 鉴别诊断很关键

特发性肺纤维化属于间质性肺疾病的一种，与其他的间质性疾病高度相似，难以辨别，并且由于其预后极差，常被称为“不是癌症的癌症”。

概念分类仍未统一

“特发”常常含有原因不明或与遗传相关的含义。特发性肺纤维化（IPF）也不例外，它是一种病因和发病机制尚不明确的、慢性进行性纤维化性间质性肺疾病，是间质性肺疾病的典型代表。人们对于间质性肺疾病的认识可以追溯到公元前五世纪，当时即有一些关于弥漫性肺纤维组织增殖性肺疾病的描述。1965年前后，美国病理学家Liebow提出了“特发性肺纤维化”的概念，而在欧洲，人们更倾向于使用英国Scadding同一时期提出的“隐源性致纤维化肺泡炎”这一命名。

遗憾的是，近几十年来，IPF不管是在命名、病理学分类、临床和组织病理学诊断、临床病程，还是疗效反应、预后评估等诸多方面，一直存在着一些有待界定、达成共识、甚至需要重新认识的问题。产生这些问题的主要原因是间质性肺疾病（包括IPF）代表着一组病因不明确的异质性疾病，它们的临床表现非常相似，但又缺乏特异性，不能根据临床资料直接做出准确判断。

这些不统一、不确定也同时对临床医生正确认识该病以及针对性药物的研发都产生着不利影响。

鉴别诊断是确诊关键

IPF好发于中老年男性，患者的病理学表现为寻常型间质性肺炎，胸部高分辨率CT有特征性改变。目前，人们认为，吸烟、粉尘接触、病毒感染（如巨细胞病毒、EB病毒等）、胃食管反流等是IPF的危险因素，而家族性IPF的发生可能与端粒酶基因的某些突变有关。

做好鉴别诊断是IPF正确诊断的关键。临床上需要根据患者临床表现和高质量的胸部HRCT，部分患者需要结合肺脏病理结果，通过有丰富间质性肺病诊断经验的呼吸科、影像科和病理科医生之间多学科讨论，仔细排除其他各种间质性肺炎，才可获得最为准确的诊断。

IPF需要与其他已知病因的纤维化性间质性肺病鉴别，主要包括：1.职业环境暴露相关的肺纤维化，如慢性过敏性肺泡炎、石棉肺纤维化、尘肺等。2.自身免疫性疾病相关性肺纤维化，如类风湿关节炎肺纤维化、显微镜下多血管炎等。3.药物性或其他化学品所致肺损害，如胺碘酮所致肺纤维化等。4.放射性肺炎。5.家族性肺纤维化等。

由于IPF并无特殊有效的手段，除了一般的氧疗、呼吸支持、肺康复锻炼，以及新近出现的抗纤维化药物吡非尼酮、尼达尼布，肺移植是终末期IPF患者唯一的希望。因此，对于临床医生尤其是基层呼吸科医生而言，应将可能的病因全部排除后再诊断IPF。

基层的影像科医生也应对IPF的影像资料有基本的判断能力。即使是面对一位即将诊断或已经诊断IPF的患者，临床医生仍不能放弃找寻其他可能的原因，从而为患者提供其他的治疗希望。

如前所述，在临床实践中，越来越多的IPF诊断出现在我们眼前。笔者认为，这一方面是由于空气污染、病毒感染等IPF高危因素加重的影响；另一方面也说明了随着近年来医学界对于IPF的关注度增加，尤其是2016版《特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识》的发布，使得更多临床医生在诊断时会增加对IPF的考虑。然而，这其中是否存在着过度诊断的可能，需要引起临床医生的深思。

急性加重须格外注意

20世纪90年代初，日本学者Kondoh等首先将IPF患者在临床上出现不明原因的急性呼吸功能恶化定义为特发性肺纤维化急性加重（AE-IPF）。这被认为是IPF患者死亡的重要原因。

中华医学会呼吸病学分会间质性肺病学组、中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会在今年7月联合发布《特发性肺纤维化急性加重诊断和治疗中国专家共识》（发表于《中华医学杂志》2019年26期），期望进一步提高国内临床医生，尤其是基层医生对于AE-IPF的认识及诊治水平。

共识将AE-IPF定义为IPF患者在短期内出现显著的急性呼吸功能恶化，主要特征为胸部HRCT在原来的普通型间质性肺炎（UIP）背景上新出现双肺弥漫性磨玻璃影和(或)实变影。诊断标准包括：(1)既往或当前诊断IPF；(2)通常在1个月内发生的呼吸困难急性恶化或进展；(3)胸部HRCT表现为在原来网状阴影或蜂窝影等UIP型表现背景上新出现双肺弥漫性磨玻璃影和(或)实变影；(4)排除心力衰竭或液体负荷过重。

共识指出，感染、胃内容物的微量误吸、胸部及其他外科手术和操作、基础肺功能差、空气污染等是急性加重的危险因素。AE-IPF尚无推荐的共识性治疗措施，可尝试大剂量糖皮质激素治疗，氧疗、呼吸支持等也是重要辅助治疗措施。

由于AE-IPF患者预后非常差（据报道中位生存期约为3～4个月）近90％的人需要入住ICU治疗。初次发生急性加重后存活的患者，随后半年的病死率后可达90％以上，且无有效治疗措施。因此，预防AE-IPF的发生比任何治疗更有效。

针对IPF可能的病因和诱发因素，预防措施主要包括：预防性注射流感病毒和肺炎疫苗以预防呼吸道感染；采用药物和非药物方法来减少胃食管反流；避免接触空气传播的刺激物和空气污染；在IPF伴急性呼吸衰竭需要机械通气支持的患者，可采用保护性肺通气策略(低潮气量)和无创通气模式；尽可能减少侵入性外科手术或操作；稳定期患者使用抗纤维化制剂并尽量避免使用激素和/或免疫抑制剂等。