口服降糖药的联合用药及相互作用

目前口服降糖药有7大类，包括双胍类、磺脲类、噻唑烷二酮类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂。这7类降糖药如何联用？与其他药物联用时，需注意什么？这篇文章带您了解下。

一．口服降糖药的联合用药

降糖药双胍类主要是二甲双胍；磺脲类主要有格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮；噻唑烷二酮类主要有罗格列酮、吡格列酮；格列奈类主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈；α-糖苷酶抑制剂主要有伏格列波糖、阿卡波糖、米格列醇；DPP-4抑制剂主要有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀；SGLT-2抑制剂主要有达格列净、恩格列净、卡格列净。

当二甲双胍单药治疗且经充分的剂量调整后治疗3个月，若仍未达到个体化的血糖控制目标；HbA1c≥7.5%且伴有明显临床症状的新诊断2型糖尿病（T2DM）者（老年及存在严重并发症者除外）；大剂量二甲双胍单药治疗不能耐受者；需短期胰岛素强化治疗者，高血糖得到控制或缓解之后。以上情况可考虑启动口服降糖药的联合治疗。

口服降糖药的二联

若无禁忌证或不耐受，常选择以二甲双胍为基础的口服降糖药的二联治疗。二甲双胍存在禁忌证或不耐受者，可考虑其他不同作用机制的口服降糖药联合。

二甲双胍联合磺脲类，更适于年轻、初诊HbA1c较高、胰岛功能较好的非肥胖T2DM者。

二甲双胍联合噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂），适于伴有明显胰岛素抵抗而血糖轻、中度升高的T2DM者。但动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心功能不全的老年T2DM者谨慎使用。

二甲双胍联合格列奈类，适于饮食不规律、餐后血糖高及肾功能受损的T2DM者。

二甲双胍联合α-糖苷酶抑制剂，尤适于餐后血糖控制差、血糖波动较大及超重或肥胖的T2DM者。

二甲双胍联合DPP-4抑制剂，适于多数T2DM者起始联合治疗，尤其是低血糖风险大或胃肠道反应明显者。

二甲双胍联合SGLT-2抑制剂，适于T2DM合并ASCVD、慢性肾脏病（CKD）或心血管危险因素者。

其他联合还包括磺脲类+利格列汀、磺脲类+SGLT-2抑制剂、噻唑烷二酮类+SGLT-2抑制剂、西格列汀+吡格列酮、阿卡波糖+西格列汀。

特殊人群的联合治疗推荐

合并ASCVD、心力衰竭（HF）或CKD的T2DM者

推荐首选SGLT-2抑制剂与二甲双胍的联合，需注意SGLT-2抑制剂在中重度肾功能不全者中的降糖疗效减低，不建议使用。

T2DM合并超重或肥胖者

宜选用减轻体重或是不增加体重的药物如SGLT-2抑制剂、α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂与二甲双胍的联合。

老年T2DM者常有多种并发症或伴发疾病，易发生低血糖

推荐二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂作为一线治疗选择或以此为基础的联合治疗。

口服降糖药的三联

常用的口服降糖药的三联治疗主要有二甲双胍＋α-糖苷酶抑制剂＋磺脲类、二甲双胍＋α-糖苷酶抑制剂＋DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂、二甲双胍＋噻唑烷二酮类＋DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂、二甲双胍＋磺脲类＋DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂、二甲双胍＋格列奈类＋DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂等。

二．口服降糖药的相互作用

二甲双胍不经CYP450酶代谢，直接以原型经肾脏排泄。磺脲类主要经CYP2C9代谢。噻唑烷二酮类罗格列酮主要经CYP2C8代谢，吡格列酮主要经CYP2C8、CYP3A4代谢。格列奈类瑞格列奈经CYP2C8和CYP3A4代谢，那格列奈主要经CYP2C9和CYP3A4代谢，米格列奈直接经II相代谢酶二磷酸尿苷葡糖醛酸转移酶（UGT）代谢，极少量经CYP2C9代谢。α-糖苷酶抑制剂伏格列波糖在胃肠道内几乎不吸收入血，不经肝肾代谢，主要以原型经肠道排泄；

阿卡波糖在肠道内极少被吸收，在肠道内的代谢产物35%吸收入血；米格列醇主要以原型从尿液排泄（超过95%），较少在体内代谢。DPP-4抑制剂西格列汀少量经CYP3A4和CYP2C8代谢，是P-糖蛋白（P-gp）的底物；沙格列汀主要通过CYP3A4/5代谢；维格列汀、利格列汀和阿格列汀不经CYP450酶代谢，维格列汀和利格列汀是P-gp的底物。