甲状腺癌淋巴结转移 四个焦点需关注

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤之一。虽然甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌的预后较好，但对于部分病理分期较高的分化型及恶性程度较大的未分化甲状腺癌来说，仍具有一定的复发及转移可能。

淋巴结转移尤其是颈部淋巴结转移是甲状腺癌最常见的转移方式。其中，颈部淋巴结转移主要是先转移至前哨淋巴结，后转移至侧颈区淋巴结。但有时由于癌灶位于的腺体位置、淋巴引流不同，可能会发生跳跃性转移，即患者呈中央区淋巴结转移阴性，而侧颈区淋巴结转移阳性。

很多情况下，清扫手术是甲状腺癌淋巴结转移后的首选治疗。

需要强调的是，清扫手术的规范性、彻底性是评价手术效果的重要指标，是甲状腺手术质量控制的要求，更是保障患者安全，提高患者生活质量，确保手术疗效的关键所在。规范、彻底的初次手术无疑能够减少复发及二次手术的风险。因此，临床医生应对手术的几个焦点问题多加关注。

诊断方法各有千秋

术前诊断侧颈区淋巴结转移的方法有超声检查、增强CT检查、颈淋巴结穿刺/洗脱液Tg测定等方法。超声具有便捷、经济的优点，是侧颈淋巴结转移最常用的影像学检查方法。但彩超医生主观性较强，不同临床经验的彩超医生做出的结果可能会有差别。增强CT是另一种较好的影像学手段，能将可疑转移的淋巴结与周围组织区分开来，还能提示其与周围组织间的毗邻关系，应保留影像图片供临床医生参考。但彩超和增强CT均不能提供最直接的证据来证明侧颈区淋巴结转移，而颈淋巴结穿刺/洗脱液Tg测定较彩超和增强CT能更好地提示转移情况。

术前明确侧颈区淋巴结是否转移，非常有利于手术方案的制定。它不仅有助于划定手术范围，还能指导医生在手术过程中及时对操作步骤做出策略性调整和改变。

清扫位置重中之重

侧颈区淋巴结转移风险与肿瘤的类型、患者性别、癌灶大小、癌灶部位等也有很大关系，需要加以关注。

恶性程度高的甲状腺癌发生侧颈淋巴结转移的风险亦水涨船高。患者的性别及年龄也是危险因素；癌灶大的甲状腺癌一般比癌灶小的，呈现更高的甲状腺癌侧颈淋巴结转移风险。

与此同时，癌灶位于腺叶的位置不同，发生侧颈淋巴结转移的风险也不同。比如癌灶位于腺叶上极所致风险较高，有时还出现中央区淋巴结转移阴性而侧颈区淋巴结转移阳性的情况。

临床医生对于侧颈淋巴结清扫范围也要格外重视。确实有部分患者会因清扫不彻底，而于多年后进行二次手术。经统计发现，ⅡA区和ⅤB区是二次颈侧区淋巴结清扫的常见位置，其原因大多是由于第一次颈侧清扫不彻底。之所以这两个地方常易被遗漏，由于其位置相对较偏，手术难度相对较大。

规范化操作任重道远

规范化的侧颈区淋巴结清扫对于甲状腺手术来说意义是比较大的。这是因为手术医生需要在不损伤重要组织的前提下，彻底清扫淋巴及包绕的脂肪组织。这些组织主要包括颈总动脉及其分支、颈内静脉及其分支、迷走神经、副神经、膈神经、颈丛神经属支、臂丛神经、颈交感干、淋巴导管等。尤其是对一些复杂的侧颈区淋巴结清扫，比如二次的侧颈淋巴结清扫，或发生组织侵袭的侧颈区淋巴结清扫等，规范化的操作更加重要。

并发症处理心中有数

根据我们的经验和体会，侧颈区淋巴结清扫常见的并发症有术后出血、乳糜漏、颈部感觉神经损伤引起的感觉异常、副神经损伤导致的暂时性或永久性功能障碍等；还有一些少见的并发症，如乳糜胸、膈神经损伤引发的腹式呼吸减弱、舌下神经麻痹、臂丛神经损伤等。因此，要真正做到彻底性的侧颈区淋巴结清扫，其实并不简单，更应该精益求精，细致入微。

在追求甲状腺癌术后10年生存率的大趋势下，规范化、彻底性地进行侧颈区淋巴结清扫，需要广大甲状腺外科医生的践行与努力。一切都是为了更好地服务患者。